本溪市人民政府

本溪市人民政府办公厅文件

本政办发〔2013〕85号

　本溪市人民政府办公厅关于印发

　本溪市城镇居民大病保险工作实施方案的通知

各自治县、区人民政府，市政府有关委办局、直属机构：

　　经市政府同意，现将《本溪市城镇居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

                                                                                               　                                   本溪市人民政府办公厅

　                                                                                                 　                               2013年9月27日

　本溪市城镇居民大病保险工作实施方案

　　为完善城镇居民医疗保险体系，降低居民重大疾病个人医疗费用负担，切实缓解城镇居民因病返贫、因病致贫，保障城镇居民大病医疗需求，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(辽政办发〔2012〕71号)精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在城镇居民基本医疗保险待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及城镇居民基本医疗保险基金承受能力相适应、覆盖全市城镇居民的大病保险制度。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进城镇居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助协同互补，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

　　二、保障内容

　　（一）保障对象。城镇居民大病保险保障对象为我市城镇居民基本医疗保险当年参保居民。

　　（二）保障范围。本市参保居民自2014年1月1日起，1年内单次就医或多次就医累计发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，经城镇居民基本医疗保险补偿后，对个人自付金额13500元以上部分给予补偿。

　　（三）保障水平。我市城镇居民大病保险的具体赔付标准为：参保居民就诊发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，经城镇居民基本医疗保险补偿后，对个人自付金额13500元以上部分按50%赔付，暂不设封顶线。

　　三、筹资机制

　　（一）资金来源。从城镇居民基本医疗保险基金中划出一定额度作为大病保险资金。商业保险公司承办此项保险盈利率控制在当年大病保险筹资额的3%—5%之间，成本率不超过8%，盈利率与成本率由市人社部门与商业保险公司谈判确定，建立对商业保险公司承办大病保险业务超额结余及政策性亏损的动态调整机制，盈利率超过5%以上的部分，结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。

　　（二）筹资标准。2014年我市城镇居民大病保险筹资标准为每人23元。

　　（三）资金支付。大病保险筹集资金由市医疗保险经办经构一次性向承保商业保险公司划拨。承办居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保和原城镇居民大额补充医疗保险经办服务的衔接，承保商业保险公司要建立信息化管理系统，与城镇居民基本医疗保险信息系统接口，在城镇居民医保定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。每月30日前，承保商业保险公司将上月发生的大病费用及时支付给医疗机构。

　　四、承办方式

　　按照省政府有关文件要求，我市城镇居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，承办大病保险业务的商业保险公司应当具备辽政办发〔2012〕71号文件规定的基本条件，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，由市人社部门负责招标，通过公开招标确定承办居民大病保险业务的商业保险机构。市人社部门与中标的商业保险公司签订3年合作协议，保险合同一年一签。

　　五、启动时间

　　全市城镇居民大病保险工作于2014年1月1日起正式启动。自2014年1月1日起，参加城镇居民基本医疗保险居民（以下简称参保居民）就诊发生的医药费用，享受大病保险赔付。

　　六、监督管理

　　（一）强化城镇居民基本医疗保险监管队伍建设，加强对商业保险机构的监督管理。定期对商业保险机构经办服务质量进行考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。对商业保险机构审核医药费用建立随机抽查制度，抽查比例不低于10%。

　　商业保险机构要主动接受当地人社、财政、审计等部门对城镇居民大病保险经办工作的指导和监督；要按要求定期向人社、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　（二）建立公开监管制度。人社部门要将大病保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

　　七、工作要求

　　（一）提高认识，加强组织领导。开展城镇居民大病保险工作是帮助城镇居民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措，涉及多个部门、多项制度衔接，政策性强，任务繁重。人社、发展改革、财政、卫生等部门要按部门职责分工，精心谋划，周密部署，积极推进，于2013年12月前完成城镇居民大病保险启动前的准备工作。

　　（二）稳妥推进，及时总结。充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。要及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。

　　（三）注重宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险工作开展营造良好的社会环境。

　　本实施方案自2014年1月1日起实施，原《关于印发〈本溪市城镇居民大额医疗补充保险暂行办法〉的通知》（本劳社发〔2008〕62号）同时废止。

　　本实施方案由市发展改革委会同市人社局负责解释。