本溪市医疗保障局

市医疗保障事务服务中心，各自治县、区医疗保障局、财政局、卫生健康局，高新区基层治理与社会事业局、财政局，各相关医疗机构：

现将《本溪市药品集中带量采购结余留用医保资金管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

本溪市医疗保障局           本溪市财政局

本溪市卫生健康委

2021年8月 9  日

本溪市药品集中带量采购结余留用

医保资金管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为进一步提升医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购工作的积极性，推进“三医联动”改革，根据《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）、《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）、辽宁省医保局 辽宁省财政厅《关于落实药品集中带量采购工作中医保资金结余留用政策的实施意见》（辽医保发〔2020〕14号）等有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 我市统筹区域内定点医疗机构执行国家、省际联盟和辽宁省等组织的药品集中带量采购任务并使用医保目录内药品（下称“集采药品”）医保资金预算、结余核算、考核评价和留用管理，适用本办法。

第三条 集采药品医保资金结余留用，坚持合理预算、科学测算、总体平衡工作方向，实行采购周期内年度预算管理，结余资金按采购执行年度结算，科学考核评价执行效果，合理分配和使用留用资金。结余留用资金的来源为基本医疗保险基金。集采药品结余留用支出列入“基本医疗保险待遇支出科目”。

第四条 市医疗保障行政部门会同财政部门、卫生健康部门制定并完善集采药品医保资金结余留用相关制度和办法，制定考核标准，加强对结余留用资金分配和使用的指导监督，做好结余留用与医保支付标准和医疗服务价格调整的衔接，指导市医疗保障经办机构实施本办法。

市财政部门负责配合市医疗保障部门制定并完善集采药品结余留用医保资金管理办法，并按规定拨付医保基金。

市卫生健康部门负责指导医疗机构合理分配结余留用资金，并加强对结余留用资金的使用监督。

市医疗保障经办机构具体负责实施本办法，重点做好医疗机构考核、结余留用资金核定和结算拨付等工作。

第二章 医保资金预算管理

第五条 坚持医保基金总额预算管理，合理确定年度基金可分配总量。对集采药品，在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。集采药品每个采购周期的结余留用资金按采购周期结束时所在自然年度进行归集和列支。

第六条 在每个采购项目结果执行前，市医疗保障事务服务中心要逐一计算定点医疗机构集采药品医保资金预算金额。原则上，参考上年度通用名药品实际使用量,根据各定点医疗机构上报集采药品的采购需求量、集采前通用名药品加权平均价格、上年度统筹地区医保基金实际支付比例、医疗需求合理变化、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素,计算集采药品医保资金预算,作为测算医保资金结余留用的依据。（计算公式详见附件1）。

为做好支付方式改革与结余留用工作联动，根据我市支付方式的实际情况，2020年不下调定点医疗机构总额预算指标定额；从2021年开始，对实行DRGs点数法结算的定点医疗机构的病种权重进行动态评估，基于上年度集采药品等实际支付价格以及付费等情况调整。

第三章 结余留用金额核定

第七条 每个采购周期结束后，市医疗保障事务服务中心根据市医疗保障行政部门提供的定点医疗机构集采药品中选品种约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额，结合统筹地区医保基金实际支付比例和集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素，计算定点医疗机构集采通用名药品医保支出金额，低于集采药品医保资金预算的部分，即为结余留用测算基数。

第八条 结余留用资金核算根据《结余留用资金计算公式》规定分批次进行，结合各医疗机构考核结果确定。为鼓励使用中选产品，定点医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时可不计入集采通用名药品医保支出金额。

第九条 医保资金结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算；若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，医保基金按规定进行结算。

第十条 结余留用资金拨付前，医疗机构经营状态发生变化的，按以下方式处理：

（一）合并或分立的（含下属机构更换隶属关系），应在合并或分立后及时划转约定采购量，并保持约定采购量总量不变。划转结果应于结余留用资金核算程序启动前报市医疗保障行政部门备案；

（二）因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不参与结余留用资金核算；

（三）失去定点医疗机构资格的，不参与结余留用资金核算；

（四）其他情况致无法确认执行约定采购量的，不参与结余留用资金核算。

第十一条 中选产品实际采购量超过约定采购量部分，不计入集采药品医保支出总额范围。

第四章 定点医疗机构考核

第十二条 市医疗保障事务服务中心按照国家和省药品集中带量采购的相关要求，按年考核定点医疗机构，鼓励定点医疗机构优先使用中选药品、规范用药行为、推动公立医疗机构改革，提高结余留用医保资金的精细管理和精准支付。考核指标按照《定点医疗机构考核指标（试行）》（附件2）执行。

第十三条 考核采取平台监测与现场查看相结合的方式，由定点医疗机构自评，市医疗保障部门组织进行全面考核，考核结果以适当的方式在统筹地区定点医疗机构范围内公示。考核工作纳入医保协议，与定点医疗机构的年度考核相结合。

第十四条 市医疗保障事务服务中心结合综合考核结果（以考核总分100 分计算），确定定点医疗机构集采药品医保资金结余留用比例和金额，并一次性向定点医疗机构支付。

（一）考核分值90分及以上的，按照结余测算基数的50%向医疗机构支付结余留用资金；

（二）考核分值为80分（含）—90分的，按照结余测算基数的45%向医疗机构支付结余留用资金；

（三）考核分值60分（含）—80分的，按照结余测算基数的40%向医疗机构支付结余留用资金；

（四）考核分值60分以下的，视作考核不合格。

对于考核不合格的定点医疗机构，不予支付集采药品医保结余留用资金。

第十五条 医疗机构应优先使用中选药品，规范用药行为，安排好采购计划，避免在采购执行年度结束时紧急采购。

（一）未按时完成药品集采中选产品约定采购量总量，或有至少1个中选药品未按时完成至少50%约定采购量，或有至少3个中选产品未按时完成药品集采中选产品约定采购量，但完成超过50%约定采购量的医疗机构，该批次考核直接视作考核不合格；

（二）有至少1个中选药品未按时完成药品集采中选产品约定采购量，但完成超过50%约定采购量的医疗机构，该批次考核直接按照结余测算基数的40%向医疗机构支付结余留用资金。

第十六条 中选药品生产企业（含替补企业）出现无法正常供应中选产品或取消中选资格等情况，致使该批次该中选药品供应无法满足医疗机构约定采购量的，不纳入本办法第十五条的考核范围。

第五章 结余留用资金结算与使用管理

第十七条 市医疗保障事务服务中心应根据本办法有关规定，结合医保支付年终清算管理，原则上每自然年度完成一次集采药品结余留用资金结算。

  第十八条 结余留用资金核算及医疗机构考核时，计算参数及考核指标以自然年度为计算范围的，按该批次结余留用核算程序启动时最新年度数据计算；其余按该批次单个采购执行年度计算。

  第十九条 结余留用资金结算及医疗机构考核相关数据涉及单位应主动配合数据采集，及时、准确提供有关数据。

医疗机构应参照参保人医保记账标准，实时、规范、准确传输非参保人集采药品相关数据。

第二十条 结余基数为负数的，不予拨付结余留用资金。

第二十一条 结余留用结算及医疗机构考核评价结果应通过适当渠道向医疗机构公开，公示期不少于5个工作日。

第二十二条 医疗机构对公示结果有异议的，应在公示期满前向市医疗保障经办机构书面反馈，并提交有效证明材料。市医疗保障经办机构应于收到书面反馈10个工作日内作出处理，并将处理结果告知医疗机构。

第二十三条 结余留用结算及医疗机构考核结果经公示无异议后实施，结余留用资金应于市医疗保障行政部门最终确认后20个工作日内完成拨付。

第二十四条 各定点医疗机构要制定《落实药品集中带量采购绩效考核和结余留用医保资金分配办法》，根据考核结果分配结余留用资金，主要用于相关人员绩效，激励其合理用药、优先使用中选产品。定点医疗机构要按照要求做好财务核算，接受相关部门审计核查，提升精细化管理水平。

第六章 附　则

第二十五条 对于已享受结余留用政策的医疗机构，在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下，首年不下调相应协议偿付标准，以后按我市现行支付政策定期调整医保各类协议偿付标准。

第二十六条 本办法由市医疗保障局负责解释，市医疗保障局可根据国家、省有关政策进行适时调整。

第二十七条 本办法自印发之日起施行。

附件：1.结余留用医保资金计算公式

2.定点医疗机构考核指标（试行）

附件1

结余留用医保资金计算公式

集采药品医保资金预算＝定点医疗机构上报需求采购量×集采前通用名药品加权平均价格×统筹地区医保基金实际支付比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比

结余测算基数＝集采药品医保资金预算-（中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额）×统筹地区医保基金实际平均报销比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比

结余留用金额＝结余测算基数×结余留用比例

附件2

定点医疗机构考核指标（试行）