本溪市医疗保障局

市医疗保障事务服务中心，各县（区）医疗保障局、人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康局、税务局及有关单位:

现将《本溪市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》印发给你们，请遵照执行。

本溪市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施细则

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）和《关于印发本溪市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》（本医保发〔2019〕51号）精神，结合我市实际，制定本细则。

一、参保缴费

（一）统一参保登记。原则上参加职工基本医疗保险的用人单位及职工同步参加生育保险，实现应保尽保。本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、城镇个体工商户及其从业人员（以下简称“用人单位”）,在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。中央、军队及省属驻溪单位，在本市参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。

（二）统一基金征缴。将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴、合并使用，实现基金共济。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

1.规范缴费比例。以用人单位参加生育保险缴费比例0.5%和职工基本医疗保险缴费比例8%之和，确定用人单位合并实施后的职工基本医疗保险缴费比例为8.5%；在职职工个人缴费比例保持2%不变，由用人单位代为扣缴。无能力缴费的困难企业以用人单位参加生育保险缴费比例0.5%和职工基本医疗保险缴费比例3.5%或5%之和，确定用人单位合并实施后的职工基本医疗保险缴费比例4%或5.5%。有明确规定仅参加职工基本医疗保险、享受基本医疗保险待遇的领取失业保险金人员、灵活就业人员、所在单位无力参保和无工作单位的残疾军人、无军籍退休退职人员、困难企业“两方面”退休退职人员，仍按原职工基本医疗保险费率缴费。退休时趸缴或一次性缴纳规定年限医疗保险费的职工医疗保险参保人员，不缴纳生育保险费。

2.规范缴费基数。两项保险合并实施后统一以全市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称“全口径平均工资”）作为我市职工基本医疗保险缴费基数标准，核定个人缴费基数上限和下限。

参保单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数。企业职工(包括机关事业单位临时工)以本人上年月平均工资作为缴费基数，机关事业单位职工以本人上年末月应发工资总额为缴费基数，新招用职工缴费基数以起薪当月工资收入确定。职工个人缴费工资基数最高为我市上年度职工基本医疗保险缴费基数标准的300％，最低为60％。无法确定月工资收入的职工，以上年度我市职工基本医疗保险缴费基数标准作为缴费工资基数。

城镇个体工商户业主及其从业人员（含“个升企”优惠政策期间）、灵活就业人员、自由职业者(含与企业解除劳动关系人员和享受社会保险补贴灵活就业人员)基本医疗保险仍按本市上年职工月平均工资标准作为缴费基数；领取失业保险金人员、风险调剂金按本市上年职工基本医疗保险缴费基数标准作为缴费基数。风险调剂金计算公式为：风险调剂金＝（退休人员-在职人员/1.5）×职工医疗保险缴费基数×0.08。

用人单位参保人员退休时，未缴足城镇职工基本医疗保险最低年限及实际缴费年限的，用人单位按职工退休（职）时医疗保险缴费基数的8%缴纳，职工按2%缴纳，一次性缴足基本医疗保险费。无缴费能力的困难企业按职工退休（职）时医疗保险缴费基数的5%缴纳，全部纳入统筹基金。

每个年度内在新的职工基本医疗保险缴费基数标准和上年度平均退休费标准公布前，沿用上一年度执行的职工基本医疗保险缴费基数标准和平均退休费标准。缴费基数、缴费比例等政策如遇国家、省政策调整按照国家、省政策执行。

二、规范支付生育保险待遇

生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用(含计划生育医疗费用)、生育津贴以及法律法规规定的其他项目费用，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。有明确规定仅参加职工基本医疗保险人员，包括残疾军人、无军籍退休退职人员、困难企业“两方面”退休退职人员、灵活就业人员，由基本医疗保险基金支付住院分娩（含住院引产）的生育医疗费用，不享受生育津贴等其他生育待遇。失业保险金人员在领取失业保险金期间符合国家计划生育政策生育的，按照《辽宁省失业保险条例》领取医疗补助金，不享受生育保险待遇。退休人员不享受生育津贴。

（一）生育医疗费。两项保险合并实施后，用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，参保职工从次月起享受生育医疗待遇。生育医疗费用包括参保职工发生的产前检查、住院分娩、计划生育三部分，按照《辽宁省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》规定的范围执行。

1.产前检查费。根据《辽宁省孕产妇保健手册》规定的妊娠期产前检查必检项目，生育保险所确定的门诊产前检查支付项目为：九次产前检查；两次血常规化验；两次尿常规检查；一次血糖测定；一次三维彩超检查；一次二维彩超检查；一次心电图检查；一次血型检测；一次肝功化验；一次梅毒筛查；一次艾滋病检测；一次阴道分泌物检查；四次脐血流检查；四次胎心监护。

产前检查实行定点医疗管理。参保人员持社会保障卡在定点医疗机构产前检查发生的医疗费用，符合生育保险支付范围的,个人不交费,由医疗保障经办机构与定点医院、定点门诊按月结算。产前检查项目为《国家基本公共卫生服务规范》中《孕产妇健康管理服务规范》规定的项目，发生的费用由公共卫生基金支付，不纳入门诊产前检查医保报销范围。生育保险报销范围内的门诊产前检查费用，由市医疗保障经办机构向定点医疗机构按人头支付。

2.住院生育医疗费。住院生育医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，不设起付标准，按照现行医疗保险支付政策实行按比例支付，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计计算，职工大额医疗补充保险和公务员医疗补助不予报销。参保人员待遇期内在定点医疗机构发生生育住院结算时，个人按照规定只支付个人应承担部分，应由职工基本医疗保险基金支付的费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

因生育发生合并症或并发症的医疗费和出院后需要再次住院治疗的医疗费，纳入基本医疗保险、职工大额医疗补充保险和公务员医疗补助支付范围并享受相应的医疗待遇。参保人员分娩、流产、引产、计划生育手术后，合并（或并发）疾病需再次住院治疗的，按基本医疗保险相关规定享受基本医疗保险待遇。取消生育转基本医疗审批，实行生育合并（或并发）疾病登记备案。

3.计划生育手术费。生育保险支付的计划生育手术项目为：放取宫内节育器；输卵（精）管结扎术、吻合术；药物流产术；负压吸宫人流和钳刮术；皮下埋植（取出）避孕术；终止中期妊娠术。

计划生育手术实行定点医疗管理。参保人员持社会保障卡在定点医疗机构发生的计划生育手术医疗费用，符合生育保险支付范围的,个人不交费,由医疗保障保险经办机构与定点医疗机构结算，实行限额支付政策，限额标准及以下据实结算。

4.异地及本市非定点医疗机构住院生育。参保人员异地分娩，按照《本溪市基本医疗保险异地就医管理办法》执行，不设置起付标准，直接联网结算。本细则下发之日起，未经允许到异地住院和在统筹区域内非生育定点医疗机构住院发生的分娩医疗费用，医疗保险统筹基金按照最高支付限额3000元的标准报销，未满3000元的据实报销。在境外发生的生育医疗费用，不予报销。

本细则所规定的门诊产前检查项目、计划生育手术类型及最高报销限额等，根据国家、省、市相关规定和实际医疗费用发生情况、医保基金运行情况等因素，由市医疗保障部门适时调整并公布。市医疗保障经办机构要加强与定点医疗机构进行协商谈判，将生育医疗费的范围、标准和管理办法等纳入定点医疗机构服务协议中，同时探索建立对收治危重孕产妇定点医疗机构的基金补偿机制。

（二）生育津贴。生育津贴（产假工资）为根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。生育津贴与工资不兼得，退休人员不计发生育津贴。

生育津贴以职工生育或计划生育手术时所在用人单位上年度在职职工月平均工资为基数计发，计发基数以用人单位上年度参保职工缴费工资总额除以全年平均缴费人数再除以12个月计算，即生育津贴＝计发基数÷30×产假天数。用人单位上年度在职职工月平均工资低于上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资为基数计发；无法计算上年度本单位在职职工月平均工资的，按照生育当月本单位职工月平均工资为基数计发，日均津贴按照月平均工资除以30天计算。

产假及男职工护理假期限按照《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）和《关于进一步完善生育保险政策的指导意见》（辽人社发〔2014〕310号）规定执行。持有《出生医学证明》的，即可享受国家规定的生育津贴。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规执行，正常生产的（含怀孕7个月以上住院引产的）享受98天的生育津贴；剖宫产、胎吸、产钳助产等难产的，增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。符合《辽宁省人口与计划生育条例》规定生育的，女职工可以增加产假60天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。无法核定用人单位上年度职工月平均工资的，按照职工生育前本单位职工月平均工资为基数计发生育津贴。符合计划生育政策的参保男职工可以享有护理假15天，男职工护理假工资计发标准，每年7月1日随上年度职工月平均工资进行调整。参保单位职工生育或流产的，应在1年内到医疗保障经办机构审核，审核后领取生育津贴。

1.生育津贴。女职工产假期间的工资由用人单位按生育前原工资标准（本人生育前12个月基本医疗保险个人缴费基数÷12）计发。所得工资低于生育津贴的，按照生育津贴标准补齐，产假工资与生育津贴不兼得。

2.护理假工资。符合计划生育政策的参保男职工享受15天护理假工资待遇。男职工护理假期间所得工资低于护理假工资的按照护理假工资补齐。工资与护理假工资不兼得。

3.一次性生育补助费。男职工配偶户口在本市、不在生育保险参保范围内的，享受一次性生育补助费。一次性生育补助费标准为：正常产和剖宫产均为1800元；多胞胎生育的，补贴标准增加300元；剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术的，补标准增加600元。

三、享受生育保险待遇条件

（一）用人单位参加生育保险并按时缴费的，次月起享受生育医疗费待遇。参保单位在两项保险合并实施后欠费的,从欠费次月起停止两项保险待遇，欠费6个月内的，足额补缴后支付两险待遇；欠费超过6个月的，欠缴期间其职工两险待遇由单位支付。

（二）用人单位女职工参加生育保险在分娩或实施计划生育手术时,连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费的，可享受生育津贴待遇。不符合上述规定的，职工基本医疗保险基金不予享受生育津贴待遇。

（三）女职工在参加生育保险统筹单位间调转，在调转前怀孕的,调转前后所在单位均足额缴费的，可以连续享受生育保险待遇。

（四）在本市办理保险关系转移接续的参保人员，转入单位停保当月未办理接续手续，3个月内办理接续手续并补齐基本医疗保险费的，缴费时间连续计算。

四、其他事宜

原文件与本细则不符合的一律以本细则为准。对于两项保险合并期间遇到的问题，根据实际情况适时予以调整。

本溪市医疗保障局                                    本溪市财政局

本溪市人力资源和社会保障局     本溪市卫生健康委员会

国家税务总局本溪市税务局

                  2020年10月14日