本溪市医疗保障局

市医疗保障事务服务中心,各县区医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局,各定点医疗卫生机构：

为进一步发挥城乡居民医保促进全民健康的作用,引导高血压、糖尿病患者合理、方便就医，减轻城乡居民医疗费用负担，依据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（辽医保发〔2019〕17号），结合我市实际，就做好全市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作通知如下:

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众健康获得感、幸福感、安全感。

二、锁定范围，明确保障内容

（一）明确保障范围

2019年参加我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗以及2020年以后参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，经医保部门指定的二级及以上定点医疗机构诊断确诊为高血压、糖尿病采取药物治疗并需要长期服药干预控制的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围。已认定为门诊特病患者不在服务对象范围内。

（二）“两病”诊断确诊

经医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构作为“两病”诊断确诊医院（见附件1），专业医保医师负责“两病”诊断确诊具体工作。专业医保医师由市医疗保障经办机构指定并动态调整。

“两病”诊断确诊医院应建立“两病”患者绿色通道，开设专门诊室，配齐相应设施，安排专业医保医师，严格依据《中国高血压防治指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》，确定符合“两病”门诊用药保障政策待遇人员，对符合条件的参保患者出具相应的《本溪市医疗保险“两病”患者门诊医保待遇认定表》(见附件2)。

（三）医保基金待遇标准

自2019年12月1日起,一个医保结算年度，在普通门诊统筹年支付限额300元/人基础上，高血压病种门诊用药保障增加100元/人;糖尿病病种(含同时患有高血压)增加200元/人。“两病”门诊用药保障基金支付起付标准与普通门诊统筹合并计算，2019年不设置起付标准。“两病”门诊用药保障支付药品范围按照我省医疗保险药品目录中公布的标准执行，医保基金按50%比例支付。起付线、最高支付限额、支付比例根据医保基金实际运行情况和基金总体承受能力实行动态调整。

（四）定点就医管理

诊断确诊医院应建立电子台账，诊断医师要严格按本通知规定的标准进行诊断，并将诊断确诊信息传至医保信息管理系统，医疗保障经办机构对患者诊断确诊信息备案并进行身份标识。

乡镇卫生院（含村卫生室）、社区卫生服务中心、大中专院校门诊和县域内二级医院（含村卫生室）可自愿申请承担“两病”门诊用药保障定点服务工作,与市医疗保障经办机构签订服务协议，负责办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。“两病”参保人员自愿选择与上述任意一家门诊用药保障定点医疗机构签约。一旦签约，原则上一年内不得变更。

承担“两病”门诊用药保障定点服务的定点医疗机构应配备“两病”治疗药品，按我省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中带量招标采购中选药品。要严格遵守医疗保险规定，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不得推诿患者。要为“两病”患者提供个体化治疗、健康教育、生活干预等服务，实现“两病”患者全程、接续性健康管理。经办机构应按照服务协议进行监管和考核。

三、逐步完善医疗保险支付方式

（一）个人即时结算。参保患者发生的“两病”门诊医疗费用，与医疗机构实行即时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。

（二）医疗机构按月结算。在总额控制的基础上，2019年12月、2020年定点医疗机构垫付的“两病”门诊医疗费用，由医保经办机构与医疗机构实行最高限额下按月结算拨付。自2021年起，根据上年“两病”门诊医疗费用基金支付情况进行测算，视测算情况适时建立“两病”门诊费用按人头付费制度,具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

四、保障措施

（一）做实家庭医师签约

各基层医疗机构要通过“两病”门诊用药保障工作进一步推进家庭医师签约服务，在此基础上，加强签约服务力度，建立有效的激励机制，促进“两病”签约管理全覆盖，实现“两病”发现、诊断、治疗、康复、随访全程接续性管理。

（二）加强药品供应保障

定点医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。定点基层医疗机构应配备我省医疗保险药品目录中的“两病”药品，以满足患者用药需要。对于临床症状较轻、药品控制稳定的“两病”患者，酌情延长患者携带药品的时间至4周（28天）。

“两病”门诊患者可按《市医疗保障局 市卫生健康委员会市市场监督管理局关于开展门诊特殊病和慢性病连续处方管理及实行用药配送服务的通知》（本医保发〔2019〕34号）规定享受门诊连续处方管理及用药配送服务，起付标准、统筹基金支付比例和最高限额等按本通知执行。

（三）加快信息化建设

加快医保和医疗卫生信息平台的建设和使用，建立和规范“两病”门诊用药保障管理的健康档案，完善基层电子病历系统，实现“两病”患者信息在各级各类医疗机构之间互联互通和信息共享。

五、工作要求

（一）细化分工、加强协同配合

医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。医疗保障行政部门及经办机构要推进“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整机制，积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费，确保2019年度居民医保财政补助资金按规定及时足额拨付到位。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

（二）确定责任目标，纳入绩效考核

各部门要定期联合开展“两病”门诊用药保障工作的督导检查，整体推进此项工作，落实相关政策。要坚持预防为主、防治结合，基层定点医疗机构要依据《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)和“两病”防治管理的有关规定，结合开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，做实做细“两病”规范化管理，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。卫生健康部门将基层医疗机构“两病”门诊用药保障与家庭医生签约服务、康复指导干预和治疗工作等指标同步纳入家庭医生签约服务绩效考核评估体系。

（三）加强监管，防范基金风险

医保部门要适时分析基金支出情况和变动趋势，评估基金运行风险并积极有效应对。各部门要加强合作，对定点医疗机构合理诊疗行为的监管，定期抽查核实确诊的“两病”患者是否达到诊断标准，核实“两病”患者的诊疗行为，对于虚假认定、伪造病情、开大处方等骗保、套保行为，按法律规定严肃处理。“两病”参保患者本人造假的，一年内不得申请“两病”待遇，并纳入重点监控名单。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违法违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。

（四）加强宣传培训，营造医改氛围

坚持正确的舆论导向，广泛宣传“两病”相关政策，营造人人参与、人人支持的良好社会氛围。要有针对性地开展“两病”门诊用药保障工作政策的宣传培训，不断提高群众知晓率，提高医疗卫生管理人员和医务人员政策水平和执行能力。

附件：1.《本溪市“两病”诊断定点医疗机构》

2.《本溪市医疗保险“两病”患者门诊医保待遇认定表》

 本溪市医疗保障局      本溪市财政局    本溪市卫生健康委      本溪市市场监督管理局

附件1本溪市“两病”诊断确诊定点医疗机构(1).pdf

附件2：本溪市医疗保险“两病”患者门诊医保待遇认定表(1).pdf