本溪市医疗保障局

各县区医疗保障局、市医疗保障事务服务中心、局机关各科室：

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号），规范我市医疗保障基金监督管理举报线索处理工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《辽宁省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（辽医保规[2023]1号）等有关法规、规章和政策，结合我市实际，现就有关问题通知如下：

一、举报线索来源登记

医疗保障基金监督管理举报线索来源包括上级部门交办，其他部门移交，举报人的举报等。鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门可对举报人的身份信息和联系方式进行核实。对于匿名举报，医疗保障行政部门根据举报内容及举报人提供的相关证明材料等情况依法进行处理。

医疗保障行政部门、经办机构办公室需设立专门接待人员对接收的举报进行登记。接收举报线索的工作人员应在工作时间保持举报渠道顺畅，并及时记录处理。受理来人当面举报投诉的，原则上应当有2名以上工作人员在场，指定专人记录，无关人员一律不得在场。

二、举报线索受理条件

（一）举报线索同时符合下列条件的，医疗保障行政部门予以受理并按规定开展核查：

1.属于医疗保障部门基金监管职责范围；

2.有明确的被举报人；

3.有被举报人违反医疗保障基金监管法律、法规、规章和其他相关政策的具体行为事实，且能提供相关证据材料；

4.无不予受理的情形。

（二）举报线索有下列情形之一的，医疗保障行政部门不予受理。但应当向举报人说明情况，告知相关处理规定：

1.有处理权限的医疗保障行政部门已经受理或办结的举报线索，举报人再次举报，且举报内容无新的事实、证据材料的；

2.法院、公安机关、仲裁机构以及医疗保障部门已经受理或者处理的；

3.由于举报人主体灭失等原因，致使案件调查无法进行的；

4.其他依法不予受理的情形。

三、举报线索的转交和转送

医疗保障行政部门、医保经办机构接收举报工作，应当根据属地管理、分级负责的原则，及时将举报转交有处理权限的县区医疗保障行政部门或者转送同级基金监管专职机构、医疗保障经办机构处理，并移送举报线索全套复制材料。

属于医保协议处理范畴的，先由经办机构及时按医保协议进行处理，发现违法违规的要及时移送同级医保行政部门。

对转交或者转送举报的管辖权发生争议的，应当自收到举报相关资料2个工作日内，向统一接收举报的工作机构提出不同意见。统一接收举报的工作机构应于5个工作日内予以答复。

对于上级交办的举报线索，医疗保障行政部门、经办机构办结后应按规定制作核查情况报告上报。

四、举报线索的督办

上级医疗保障行政部门可对符合下列情形的转交、转送

举报线索办理情况开展督办：

（一）党委、人大、政府、政协、纪检监察机关以及上一级医疗保障行政部门交办、转办的；

（二）未按规定的期限办结的；

（三）在本辖区内有重大影响的；

（四）其他需要督办的情况。

负责处理相关举报线索的医疗保障部门、经办机构接到督办通知后，应当在5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。

五、建立举报处理工作年度报告制度

各县区医疗保障行政部门、经办机构应当于每年3月25日前，向市医疗保障局报告上一年举报处理工作情况以及统计分析报告。如遇重大事项，应当按规定及时向市医疗保障局报告。

       本溪市医疗保障局

       2023年4月25日