本溪市医疗保障局

市医疗保障事务服务中心，各县（区）医疗保障局，各相关定点医疗机构：

为进一步做好我市异地就医直接结算工作，按照全省统一部署和要求，现制定《本溪市推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作方案》印发给你们，请按照方案要求认真做好相关工作。

附件：《本溪市推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作方案》

本溪市医疗保障局

2022年4月8日

附件：

本溪市推进门诊慢特病费用

异地就医直接结算工作方案

为进一步做好我市异地就医直接结算工作，根据辽宁省医保局、辽宁省财政厅《关于推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作的通知》（辽医保〔2021〕111号）精神和工作部署要求，结合我市实际，制定本方案。

一、组织机构

成立本溪市推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作领导小组：

组  长：沙  飞 本溪市医保局副局长

副组长：卢晓红 本溪市医保中心副主任

韩璐    本溪市医保中心副主任

成  员: 李晓春 本溪市医保局医药服务管理科科员

李毅兵 本溪市医保中心待遇结算部部长

        徐维臣 本溪市医保中心定点医药机构管理部副部长

        陈  钢 本溪市医保中心信息统计部副部长

        姜丹丹 本溪市医保中心待遇评审部副部长

领导小组下设办公室，负责我市推进门诊慢特病费用异地就医直接结算的综合协调、日常管理和督促推进等工作，办公室主任由本溪市医保中心本溪市医保中心待遇结算部部长李毅兵兼任。

二、工作目标

在2022年6月底前，确保我市市区内至少有4家定点医疗机构，本、桓两县各至少有1家定点医疗机构提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病相关费用的异地就医直接结算服务，并在此基础上逐步推进其他门诊慢特病相关费用异地就医直接结算。

三、工作重点

(一)明确覆盖人群范围。门诊慢特病异地就医直接结算主要覆盖已在参保地完成相应门诊慢特病待遇资格认定且按参保地规定已办理了异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员等长期异地就医备案的参保人员。参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息,及时上传省及国家异地就医管理子系统,以便就医地定点医疗机构及时获取并开展相应的诊疗结算服务。

(二)规范门诊慢特病病种名称和代码。参照国家医疗保障信息业务编码标准，统一规范门诊慢特病病种代码及病种名称。我市首批纳入门诊慢特病异地就医直接结算的病种包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗(对应业务编码标准中的恶性肿瘤门诊治疗)、尿毒症透析(对应业务编码标准中的透析)、器官移植术后抗排异治疗(对应业务编码标准中的肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗) 等5个门诊慢特病。

(三)明确定点医疗机构范围。要在已开通门诊费用跨省直接结算且完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构中,优先选取诊疗水平高、管理规范的定点医疗机构,经过必要的系统改造和充分测试后,上传定点医疗机构及门诊慢特病病种信息,开展门诊慢特病异地就医直接结算业务。

 ( 四) 规范就医结算政策。门诊慢特病相关费用异地就医直接结算时,使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式进行结算,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的,执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由按照有关规定确定待遇计算规则。

(五) 统一就医结算规则。定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地就医人员提供门诊慢特病相关费用直接结算服务时,应专病专治,合理用药。门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算,同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他费用按普通门诊费用分开结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后,连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额,并将结果回传至就医地定点医疗机构。定点医疗机构结算成功后，要在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别(普通门诊或门诊慢特病)。

四、其他要求

（一）加强组织领导。要充分发挥市推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作领导小组及办公室的作用，协调各方力量，形成整体合力。积极协调域内相关医疗机构，推动门诊慢特病费用异地就医直接结算各项工作任务的落实。

（二）落实就医监管职责。医保经办机构要将门诊慢特病费用异地就医直接结算纳入本地定点医疗机构协议管理,指导定点医疗机构做好相关结算服务。落实就医地监管职责,创新监管手段,引导定点医疗机构规范医疗服务,严厉打击欺诈骗保行为,防范基金风险。

（三）完善信息系统建设。要严格按照《跨省异地就医管理子系统接口规范(V2.0)》要求，做好异地就医管理子系统建设及接入测试，依托新平台开展门诊慢特病相关费用异地就医直接结算。按照省医保局统一部署和进度要求，全部完成本地经办机构和定点医疗机构信息系统接口改造，做好门诊慢特病病种代码比对和兼容，规范系统报错提示信息。

(四)做好资金预付和清算。门诊慢特病相关费用异地就医 直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算,要按照我市跨省异地就医住院费用直接结算管理规定及流程，及时完成预付和清算任务。

推进门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算是今年省政府《工作报告》提出的重要任务之一，务必提高认识，加强领导,压实责任,按时完成本方案所明确的各项工作任务。实施过程中,如遇重大问题,请及时反馈。

联系人:

市医保局医药服务管理科    李晓春  43663110

市医保中心待遇结算部      李毅兵  47116021 

市医保中心定点医药机构管理部  徐维臣  47116020 

市医保中心信息统计部      陈  钢  47116015

市医保中心待遇评审部      姜丹丹 47116027

（此件公开发布）