本溪市医疗保障局

       近日，市医保局、卫生健康委、市场监管局、市残联联合印发了《转发<关于做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的指导意见>的通知》（以下简称《通知》）。

一、《通知》出台的背景

按照《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，为统筹城乡医疗保障待遇，推进城乡医保制度顺利衔接，切实减轻儿童苯丙酮尿症患儿家庭医疗费用负担，结合我市实际情况，就做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工，市医保局 卫生健康委 市场监督管理局 市残联联合下发《转发<关于做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的指导意见>的通知》。

二、《通知》的保障措施

（一）明确保障对象为参加本溪市城乡居民基本医疗保险，年龄为0-18岁(含18岁)，第一诊断为苯丙酮尿症(血苯丙氨酸浓度＞360umo1/L)或四氢生物蝶呤缺乏症患儿。

（二）明确定点救治机构。确定辽宁省妇幼保健院、本溪市卫生健康中心（妇幼保健所）和两县卫生健康中心（妇幼保健所）为我市苯丙酮尿症诊断治疗的定点救治机构，即苯丙酮尿症特病门诊。定点机构确认后，一年内不得变更。市、县定点救治机构要严格按照辽医保发〔2019〕13号文件建立苯丙酮尿症患儿的台账管理制度，完整记录患儿的诊断、治疗和特食使用情况。患儿持市级以上新生儿筛查中心出具的诊断证明书，到定点救治机构进行备案登记，定点救治机构将苯丙酮尿症人员名单报至我市城乡居民基本医疗保险经办机构及大病承办机构登记后，可享受相关待遇。

 （三）明确保障水平。苯丙酮尿症患儿在我市选定的定点救治机构发生的符合规定的诊疗、特食、专用药品门诊费用，由大病保险基金支付，不设起付标准，支付比例为70％。患儿各年龄段年度限额标准为:0-1岁（含1岁）1.5万元，1-3岁（含3岁）1.8万元，4-10岁（含10岁）2.4万元，11-18岁（含18岁）3万元。患儿住院治疗苯丙酮尿症或其它疾病医疗费用，仍按基本医疗保险和大病保险相关政策规定执行，特殊门诊相关费用不计入基本医疗保险最高支付限额和大病保险起付标准。

（四）完善医疗保险结算方式。2019年，原新农合参合患儿仍按原政策、原结算方式享受待遇；城镇居民参保患儿在2019年10月1日至12月31日期间发生的费用，由个人先行支付后，持发票、明细及诊断证明书等相关手续到大病保险承办机构手工报销。2020年起，参加城乡居民医保的患儿统一按此政策执行。

2020年以后苯丙尿症患者在定点救治机构发生的符合规定的特殊门诊费用，按规定个人支付部分由个人现金支付;大病保险基金支付的部分，由大病保险承办机构与定点救治机构按月结算。

 三、《通知》的配套措施

 一是加强管理，保障特食供应和使用。医保经办机构要将苯丙酮尿症特殊门诊保障纳入定点救治机构服务协议及大病保险承办机构合同内容，明确权责，确保医保基金合理使用和支付。要做好患儿购买的特食品种、数量、价格和基金支付等信息的统计汇总。同时要加强特殊门诊保障的基金监管。

二是优化服务，做好政策宣传。定点救治机构定点救治机构要结合患儿实际需求，配备必要数量和不同质量层次的特食；同时要依据患儿年龄、体重和病情确定特食、药品的使用量和必要的检查项目，合理开具处方，对不合理处方要按照协议予以处理。做好政策宣传，合理引导预期，不断提升经办服务效率和质量。