本溪市医疗保障局

      近日，市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局联合印发了《关于做好本溪市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（以下简称《通知》）。

一、《通知》出台的背景

高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是最常见的慢性病，据测算，城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局8月份联合下发了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发﹝2019﹞54号），省医保局 财政厅 卫生健康委 药监局联合下发了《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（辽医保发﹝2019﹞17号），为进一步发挥城乡居民医保促进全民健康的作用,引导高血压、糖尿病患者合理、方便就医，进一步减轻全市城乡居民 “两病”患者门诊医疗费用负担，结合我市实际和城乡医保整合情况，就做好全市城乡居民“两病”门诊用药保障工作，市医保局 财政局 卫生健康委 市场监督管理局联合下发《关于做好本溪市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》。

《通知》将发挥多部门合力综合施策，结合部分“两病”患者对门诊用药的进一步保障需求，有针对性的增强保障能力，方便患者享受医保待遇，减轻门诊用药负担，既有利于强化预防、减少大病发病率，也有利于医保基金可持续。在群众减负得实惠的同时，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。

二、《通知》的保障措施

《通知》明确了5项保障措施：

（一）明确保障对象为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。

医保部门指定的二级及以上定点医疗机构诊断确诊为高血压、糖尿病采取药物治疗并需要长期服药干预控制的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围。已认定为门诊特病患者不在服务对象范围内。

（二）明确用药保障范围为国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品，优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。

（三）明确保障水平。以县域内二级及二级以下定点基层医疗机构为依托，自2019年12月1日起,一个医保结算年度，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，在普通门诊统筹年支付限额300元/人基础上,高血压病种门诊用药保障增加100元/人;糖尿病病种(含同时患有高血压)增加200元/人。“两病”门诊用药保障基金支付起付标准与普通门诊统筹合并计算。“两病”门诊用药保障支付药品范围按照我省医疗保险药品目录中公布的标准执行，医保基金按50%比例支付。政策范围内支付比例达到50％以上。

（四）逐步完善医疗保险支付方式。参保患者发生的“两病”门诊医疗费用，与医疗机构实行即时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。2019年12月、2020年定点医疗机构垫付的“两病”门诊医疗费用，由医保经办机构与医疗机构实行最高限额下按月结算拨付。自2021年起，医保部门要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。

（五）做好政策衔接。对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，确保群众待遇水平不降低。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

三、《通知》的配套措施

《通知》提出了3项配套措施：

一是完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。以量换价、招采合一，积极推进药品集中带量采购工作。逐步完善医疗保险支付方式，适时开展按人头付费。

二是保障药品供应和使用。要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品。签约的“两病”门诊患者可享受门诊连续处方管理及用药第三方配送服务，起付标准、统筹基金支付比例和最高限额等按本通知执行。完善“两病”门诊用药长期处方制度，对于临床症状较轻、药品控制稳定的“两病”患者，酌情延长患者携带药品的时间至4周（28天），同时要避免重复开药。

三是做实家庭医师签约，规范管理服务。加强签约服务力度，建立有效的激励机制，促进“两病”签约管理全覆盖，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。