本溪市医疗保障局

一、“两病”门诊用药保障政策出台的背景和进展

国家《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，2019年9月第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。10月底,省医保局《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（辽医保发〔2019〕17号）,要求各市12月底启动实施“两病”门诊用药保障工作,报销比例不低于50%。

按照国家和省里要求，结合我市实际，在充分调研的基础上， 2019年11月我市出台城乡居民“两病”门诊用药保障政策，12月1日起，两病”用药保障工作正式启动，运行以来“两病”认定的人数和享受待遇人数偏少，目前“两病”认定及用药医保报销相关工作正在稳步推进。2020年，我局出台《关于进一步做好城乡居民医保高血压糖尿病门诊保障工作通知》（本医保发〔2020〕33号），将所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院纳入两病定点诊断定点范围;取消“两病”门诊保障定点限制,“两病”患者在县乡村三级医疗机构自由就诊用药;将健康干预管理的两病患者直接纳入两病用药保障范围。

二、“两病”门诊用药保障政策解读

（一）本医保发〔2019〕43号文件主要政策

我市“两病”门诊用药保障政策本医保发〔2019〕43号文件明确了4项保障措施：

一是明确保障对象为参加城乡居民医保经诊断医院确诊并长期采取药物治疗的“两病”患者。（城镇职工医保不享受）由于城乡居民医保与职工医保相比，保障能力尤其是门诊保障能力相对薄弱，“两病”门诊保障主要针对参加城乡居民医保的“两病”患者，职工医保仍然执行现有政策。

二是明确用药保障范围为国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品，优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。

三是明确保障水平。以县域内二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，不单独设起付标准，在普通门诊统筹年支付限额300元/人基础上,高血压病种门诊用药保障增加100元/人;糖尿病病种(含同时患有高血压)增加200元/人，政策范围内支付比例达到50％。

四是做好政策衔接。对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，确保群众待遇水平不降低，不重复享受“两病”门诊保障待遇。

（二）本医保发〔2020〕33号主要政策

一是扩大“两病”诊断定点医疗机构范围。在原21家“两病”诊断定点机构的基础上，将全市所有医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院纳入“两病”诊断定点医疗机构范围。“两病”患者，在基层直接确诊、就医购药，方便就医。

二是取消城乡居民“两病”门诊保障定点限制。城乡居民“两病”患者在县乡村所有门诊统筹定点医疗机构均可以自由就诊看病，都能享受报销政策，保障患者能够及时诊治。

三是简化纳入健康干预管理的“两病”患者用药保障诊断确诊流程。卫生部门负责健康干预管理的“两病”患者，由社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责录入相关医保信息，直接纳入“两病”门诊用药保障范围，就可以就医购药享受政策。对行动不便确有困难的建档立卡贫困人口，开设绿色通道，由当地卫健部门组织定点医疗机构相关医护人员上门鉴定、诊断，全部纳入“两病”门诊保障范围。