本溪市医疗保障局

一、政策调整背景

我国于1998年建立了职工医保制度，实行社会统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病（常见病、多发病）。随着经济社会的发展和疾病谱的变化，个人账户的局限性也逐渐凸显。一方面，患病人群不够用，健康人群花不完，个人账户保障能力不足、共济性不强、资金大量沉淀问题并存，未能充分体现医疗保险共济互助的应有功能。另一方面，因门诊保障不足，门诊挤住院、低标准住院现象多发频发，住院率居高不下，造成了医疗资源和医保基金的大量浪费。

针对这些问题和短板，2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，并明确了建立完善普通门诊费用统筹保障机制、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等重点改革措施。省医保局会同相关部门，结合我省实际，研究起草了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，并于2021年12月以省政府办公厅名义印发（辽政办发〔2021〕39号）。我市也于2022年6月底出台《本溪市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（本政办发〔2022〕19号），9月底下发《本溪市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（本医保发〔2022〕25号）。

二、主要内容

省医保局《实施意见》要求各市同步推进职工医保普通门诊统筹和改革职工医保个人账户两项重点工作，明确了建立完善普通门诊统筹机制、改进个人账户计入办法、拓展职工医保门诊保障范围、规范个人账户使用范围等政策措施。按照省医保局统一部署，我市《实施方案》和《实施细则》对我市建立职工医保门诊共济保障机制做了具体部署，主要有以下政策措施。

一是建立完善普通门诊统筹机制。将常见病、多发病门诊费用纳入统筹基金报销，是这次改革的核心任务之一。按照省局《实施意见》明确的全省职工医保普通门诊统筹待遇指导线，2022年11月1日起，我市职工医保门诊共济政策率先在全省正式实施，年度起付标准300元、支付限额为3000元。报销比例达到50%（退休人员55%），基层医疗机构达到60-70%。

此外，为了提高参保患者待遇保障水平和基金使用效能，增强人民群众的获得感和幸福感，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入门诊特慢病病种范围，2023年1月1日起，我市门诊慢特病病种和单独结算的高值药品不再设置起付标准，我市门诊慢特病由原来的21种增加到41种，符合准入条件的患者在享受普通门诊待遇的同时，还可以同时享受门诊慢特病待遇，同时放开定点限制，患者可自行选择多个定点医药机构就医。

二是改进个人账户计入办法。按照国家和省相关要求，2023年1月1日起改革我市个人账户计入办法，享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分（即本人工资的2%）仍然计入个人账户，统筹基金不再划入；享受统账结合待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为各统筹区实施改革当年，即2022年基本养老金平均水平的2%。我市2022年平均养老金接近3000元，因此退休人员个人账户划入金额为每人每月60元。单建统筹人员（改革前无个人账户，改革后不存在计入办法调整问题）不划个人账户，但享受普通门诊统筹待遇。

三是适当拓宽个人账户使用范围。允许家庭成员共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用，以及家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费。

三、关于个人账户的说明

目前社会上出现的一些个人账户政策误读和片面理解，说明两点：一是个人账户是医保基金的重要组成部分，必须依法合规使用。社会上一直有一种声音，个人账户是参保人自己的钱，可以自由支配，这种理解是片面的、不准确的。虽然个人账户使用权在个人，但是是由医保统筹基金划拨到个人账户，个人账户本质上仍属于医保基金，这部分钱应该按照医保相关规定合理使用。二是个人账户计入办法有调整，但不是取消个人账户，也不会对个人账户中既往结余造成影响，个人账户余额仍由参保人按规定使用。近期，我们也听到了一些误传误读，说是改革后个人账户取消，需要尽快将个人账户清零。请大家不要相信这种谣言，盲目消耗个人账户结余，造成不必要的浪费。