本溪市医疗保障局

市司法局：

市医疗保障局是2018年底机构改革新组建部门，机构编制25人，内设4个科室。主要承担医疗保障政策制定、医药服务和医药价格管理、医保基金监管等职责。市医保局组建以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大，十九届二中、三中、四中、五中全会精神和市委、市政府法治政府建设工作部署，树立法治思维底线，坚持依法行政，有力保障了医疗保障领域各项工作的开展。现将有关工作情况报告如下：

一、法治政府建设的主要举措和成效

（一）着力提高医保部门依法行政效能。一是认真梳理行政权力事项。结合医保部门职能，及时梳理行政检查、行政处罚等权力事项清单和公共服务事项目录，为进一步明确职责、规范服务行为提供了保障。二是落实“放管服”改革要求，全力推进异地就医直接结算服务，优化异地就医及转诊备案手续，实现异地就医备案“不见面办”“掌上办”。在实现住院跨省（异地安置、转诊）异地就医直接结算的基础上，率先实现个人账户省内门诊购药通刷通用和院前急诊救治省内异地就医直接结算。同时将城乡居民未办理转诊备案手续的异地就医合规费用纳入医保支付范围，按照待遇标准的30%支付。三是积极推进政务公开。按照《政府信息公开条例》要求，做到医疗保障领域政策、措施及实施情况的主动公开，重大政策文件制定和政策解读同步起草、同时公布，年度内重要政策解读7件。四是妥善处置信访、8890及市长信箱等相关咨询投诉。制定信访投诉举报处理工作制度，依法及时处理各类诉求，全年共完成77件咨询投诉回复，满意度99%。四是落实药品、医用耗材集采使用，降低虚高药价。实现112种国家集采中选药品在我市落地使用，平均降价幅度达53%以上、最高降价达96%；全部取消医用耗材加成，实现医用耗材同城同价。

（二）加强医疗保障领域制度建设。一是落实规范性文件管理要求，全面梳理、汇编医疗保障部门历年政策和规范性文件 ，为规范文件管理奠定了基础。今年共清理废止市政府规范性文件6个。二是完善重大决策程序制度，落实《本溪市医疗保障局机关办事程序等七项制度》和《局党组工作规则》等文件，严格重大行政决策的程序和操作规程。三是建立政策文件公平竞争审查制度，明确规范性文件制定、审查和发布程序，明确审查标准和流程。全年共审查市医保局制定出台的政策文件33件，未发现违反公平竞争等有关事项。规范政府部门合同管理，加强对政府合同的合法性审查，全年审查相关协议、合同3份。

（三）严格规范行政执法行为。一是加强执法人员队伍建设。及时完成机构改革过渡期间执法证清理、申领和换发工作，目前全局持有行政执法证人员15名。二是加强和改进执法队伍培训。通过党组中心组学习、学习强国平台、专题学习、案件讨论等多种方式，提升医疗保障部门工作人员依法行政能力和水平，提高行政执法人员法律素养和执法能力。三是落实领导班子集体学法制度，年度内领导班子集体学习2次。加强对普法工作的组织领导，全面落实“谁执法谁普法”责任制，不断拓展普法宣传阵地，丰富普法方式，提升普法效果。四是落实行政执法三项制度。制定并不断完善医疗保障领域行政执法公示、全过程执法记录和法制审查三项制度，并细化制定配套的工作规定。全年对1件移送公安机关的涉嫌违法案件进行了法制审核，全年未作出行政处罚案件。

（四）全力推进医保基金法治监管。医保基金监管不同于其他行政执法标准清晰、界限分明，其专业性、精密性和患者个体差异性决定了其法学、医学多学科交织的复杂监管情境。一是构建立体监管体系。通过开展飞行检查、智能监控、第三方复核、基金审计、检查全覆盖等举措，确保了基金监督全过程、全时段、全覆盖。同时有效杜绝了执法人员随意案、人情案的发生，形成执法公正、依法高效的高压态势。二是落实举报奖励制度。会同财政部门联合制定了欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则，畅通举报渠道，构建人民群众广泛参与、共同监督的良性局面。全年奖励举报人资金2899元。三是以零容忍的态度，依法打击欺诈骗保违规行为。截止12月，全市746家定点医药机构实现场检查100%全覆盖，依协议处理违规医药机构294家、曝光166家，追回医保基金1013.95万元。通过严打骗保行为，持续营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的态势，有效维护基金安全。

二、法治政府建设存在的差距和不足

2020年市医保局法治政府建设，在市委、市政府的坚强领导下，在市司法部门的强有力指导下，法治政府建设各项制度初步建立，法治思维和法治方式以及依法行政能力有了较大幅度提升，法治医保建设得到彰显。但从实际工作来看，医疗保障领域法治政府建设基础薄弱，距离上级要求还有一定的差距和不足。主要表现如下：一是机构编制紧张，机关仅三科一室，没有组建专门的法制机构，人员力量单薄，与法治政府建设的任务要求不相适应。二是机构改革有待深化，行政与经办协作机制需要理顺，在政务服务、执法监督方面需要进一步强化协作。三是医疗保障法律法规体系还不够健全，影响实际行政执法工作。四是执法队伍力量薄弱，行政执法方式手段比较单一。

三、2021年法治政府建设工作安排

2021年医疗保障领域法治政府建设重点推进以下工作：

一是深入推进“放管服”改革。加强医疗保障经办服务规范化、标准化建设，按照全省一体的经办服务标准化目标，落实医疗保障经办机构建设标准与管理制度。进一步梳理制定医疗保障公共服务目录清单和办事指南，积极推进“互联网＋医保服务”，不断优化流程、精简材料、压缩时限，让数据多跑路，群众少跑腿，努力提供高效便捷的医疗保障服务。

二强化定点医药机构协议管理。完善定点医药机构协议文本，提高协议刚性约束力。探索建立针对医药机构行业特点的信用管理体系，建立信用评价、信息归集、应用、联合激励惩戒等工作机制。

三是严格规范行政执法行为。严格贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、行政执法决定法制审核三项制度，不断健全落实三项制度的配套工作机制。

四是加强执法人员法律知识和业务技能培训，提高依法行政能力和执法水平。

五是建立和完善执法保障机制。统一执法文书，提高行政执法音像记录水平，确保音像记录质量。建立与公、检、法机关信息共享、案件移送等协调配合机制，加强涉刑案件的移送、办理、衔接配合，完善“两法衔接”制度。

本溪市医疗保障局

2020年12月30日