本溪市医疗保障局

本医保案字〔2021〕第3号

尊敬的李广群委员：

您所提的《关于医保分解住院时间的提案》（4222号）收悉，现就“15天以内再次发病，医疗保险认为医院分解住院”等问题答复如下：

一、“分解住院”的定义和危害

“分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为。

“分解住院”对于医院来说，是回避医保超额费用的手段，回避的这部分费用，由于办理了两次或两次以上入院手续，病人重复缴纳了“门槛费”，这样不仅加重了病人的负担，也增加了医疗保险基金的支出。也就是说，医院将患者超过医院医保次均结算定额费用，转嫁到了病人和医保基金的头上。

二、医保协议关于“分解住院”的设置情况

“医保协议”议定：同一部位、同一疾病、同一医院医保结算间隔十五天以上，主要防止在同一家医院，同一入院诊断，同一份住院病案，分解为两次或多次住院，侵害患者权益，套取统筹基金。且“医保协议”议定的内容是医保中心与医院对“分解住院”的相关结算办法，对于医院因“分解住院”而不予结算的医保费用是由相关医院承担的，并不影响患者实际待遇，不存在折腾患者的情况。

三、避免“分解住院”情况发生的做法

1.“住院时间控制在15天以内”非医保协议内容，建议定点医疗机构合理诊疗，相关管理机构放宽住院时间、病床周转率等相关考核指标。

2.积极开展医保支付方式改革，改变目前按项目付费次均定额管理的医保支付方式，避免以往疑难病症治疗费用高与次均定额支付额不匹配带给医院的医保费用结算压力，合理确定不同病种医院补偿标准。

2021年，我市职工医保将开展医保支付方式改革，采用病种分值付费方式结算医保参保人的住院医疗费用，按病种分值付费，同城同病同价，重症大病分值高，轻症小病分值低，可有效提高三级医院收治重症病人和开展医疗新技术的积极性，同时提高向低级别医院下转轻症小病的积极性，有助于形成合理收治患者的“分级诊疗”格局。新支付方式改革后，对于重症、综合病种、异常高值的病例，可通过特例单议、专家评审等方式确定疾病权重和费率，使医院得到合理补偿，避免分解住院现象发生。

感谢您对我市医保事业的关注和支持！

本溪市医疗保障局

2021年3月15日