本溪市医疗保障局

           （A类）

                         本医保案字〔2020〕第1号

民盟本溪市委：

  感谢贵委对我市医疗保障事业的关注和支持!

  本溪市政协第十三届三次会议第3013号《关于我市建档立卡贫困户亟盼完善城乡居民医保异地就医相关政策的提案》收悉。经研究，现答复如下：

一、关于转诊的条件和程序

根据《关于印发本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（本医保发〔2019〕39号）规定，参保患者转市域外就医，应符合以下条件：一是市内医疗机构无足够条件诊治抢救的危重患者；二是经本市三级医院检查会诊仍无法确诊的疑难病症；三是病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行检查治疗的。转诊原则为逐级上转，即由下级医院转上级医院，市域内医院转本省省级医院，省域内无法诊治的，可由省级医院转往省域外上级医院。市域外转诊需报经办机构备案。未经上述转诊程序自行到外地医院住院治疗的适当降低医保待遇。

二、关于起付线、支付比例的设置

《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）规定，合理确定城乡居民医保起付线、支付比例等待遇标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。

由于医疗保险主要由地方政策调控，各地的起付线标准和支付比例各不一样。对于市内住院而言，起付线标准、基金支付比例主要与医院的等级挂钩，一级医院的起付标准最低、基金支付比例最高，三级医院的起付标准最高、支付比例最低，二级医院的起付线居中。异地转诊医院比市内三级医院级别更高，所以住院的起付线标准高于市内三级医院的起付线，支付比例低于市内三级医院。

目前，全省各市均参照上述原则制定住院起付标准和基金支付比例，异地转诊住院起付标准均高于市内三级医院，报销比例低于市内三级医院住院标准。各市异地住院支付标准分别为：省内转诊起付标准1000-2000元、报销比例50%；省外转诊起付标准1500-2000元、报销比例40-50%，未经转诊的起付标准2000-3000元、报销比例25-30%。

我市参考省内各市标准确定我市住院待遇支付标准，在全省处于中上游水平。市内社区卫生服务中心和乡镇卫生院的起付线200元、支付比例85%；二级及以下医院起付线400元、支付比例75%；三级乙等医院起付线500元、支付比例55%；三级甲等医院起付线800元、支付比例55%。省内市外转诊的起付标准1000元、支付比例为50%；省域外转诊的起付标准1500元、支付比例为50%，较原新农合异地住院报销比例分别提高10%。未经转诊到市域外定点医院住院的起付标准为2000元/人次，支付比例为30%，较原新农合异地住院报销比例提高5%。建档立卡贫困户可按照上述政策办理和享受异地就医待遇。

三、建档立卡贫困人口的医疗保障

基本医疗保险属于社会保险范畴，社会保险的一个基本原则就是义务与权利对等的原则。按照义务与权利对等的原则，保障所有参保人员公平、平等地享受医疗保险待遇。辽政发〔2019〕12号文件要求，各市要妥善处理整合前特殊保障政策，做好过渡与衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。因此，应适时调整基本医疗保险对贫困群体的特殊待遇，同时加强医疗救助能力，通过医疗救助、慈善资助解决建档立卡等贫困群体看病难、看病贵问题。

为实现贫困人口脱贫，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，我市进一步完善医疗保障制度，健全大病保险制度和重大疾病救治制度等制度。

（一）落实资助贫困人口参保政策。对所有建档立卡贫困人口100%资助参加城乡医保。

（二）大病保险待遇进一步向贫困人员倾斜。建档立卡贫困人口城镇居民大病保险起付降至一般居民的50%，即6750元；起付线以上的合规医疗费均按照70%进行报销，且不设封顶线。原新农和农村贫困人口大病保险起付线为7200元。

（三）对建档立卡贫困人口重特大疾病患者个人自付金额超过5000元以上的，进行医疗救助，救助比例30%，每人每年资助金额17500元。

（四）实施大病补充医疗保障。为建档立卡等城乡贫困人口购买大病补充保险，在基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助等各项医保制度报销的基础上，剩余的合规医疗费按75%比例报销，不设封顶线。

通过基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助和大病补充保险等兜底政策使农村贫困人口政策范围内住院医疗费用实际报销比例达90%以上，充分发挥四重保障政策叠加效应，避免因病致贫、因病返贫现象发生。

下一步，我们将按照深化医改总体要求，在认真听取专家和社会各界意见的基础上，对医疗卫生服务体系与基本医疗保险、医疗救助的有效衔接进行统筹考虑和深入研究，不断提高我市医保协议管理定点医疗机构医疗服务水平，共同完善我市基本医疗保障制度，提高我市医疗保障的公平性、有效性和可及性，进一步完善医疗保障制度，健全大病保险制度和重大疾病救治制度等制度，做细做实医保扶贫工作,以确保全市贫困人口看得起病。

欢迎贵委继续对建档立卡贫困人口医疗保障救助工作给予关注与支持，继续对医疗保障工作提出宝贵意见与建议。