本溪市医疗保障局

苏元顺代表：

您提出的《关于部分疾病医保报销同病同治同价的建议》（1187号）收悉，现就相关问题答复如下：

一、国家医保支付方式改革要求及我市进展

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进DRG/DIP 支付方式改革，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点。

2021年初，市医保局针对既往医疗机构医保额度分配不均衡等问题产生的原因，研究解决方案，确定2021年开展“职工医保区域总额预算下的病种分值结算支付方式改革（DRG支付改革）”不再对各定点医院具体总额控制，将原与医院年度总额控制下的次均定额结算改为全市基金总额预算管理下按病种分值付费结算管理，设置了结余留用政策。细化了不同病种的支付标准，能够体现疾病复杂程度与基金支付的比例关系，更科学合理。参保人员住院结算仍按原政策执行，待遇不变。新医保支付方式具有规范医务人员的医疗行为，促进医院加强精细化管理，控制医疗成本作用。促使医院提高医疗成本意识，医生按标准合理诊疗，可以避免过度医疗，有利于分级诊疗，从而取得“医、保、患”三方共赢。

一是建立符合本溪实际情况的376个ADRG核心组和602个DRG细分组的分组方案。样本入组率为98.1%，组内稳定性(CV)为97.9%，组间差异性(RIV)为74.1%，分组效能高于CHS-DRG国家标准。

二是制定科学合理的DRG付费结算办法，确定了最合适的基金预算、病组权重、费率、医院系数等重要参数。使DRG付费可覆盖所有危急重短期住院病例。同时对住院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种(如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者等)采用床日付费。

三是建设配套的CHS-DRG业务系统，加强经办队伍和试点医疗机构的能力建设。

四是2021年前三季度模拟结算结果分析，DRG支付工作达成了预期的成效。

其一体现在病案质量的提升上。本溪市整体入组率从模拟支付开始初期60%提升至现在的99.8%。其二体现在服务效率的提高上。住院日的增长趋势得到控制，平均住院日有了明显改变。其三体现在医疗服务能力的提升上，虽然受到疫情影响，收治病人的多样性较往年有所下降，但是收治病人的复杂程度有了较大的提升。最后医保基金得到合理分配。费用控制好的医院在DRG下获得了更多的支付，不断引导医院降低其费用水平，减少不必要的诊疗行为和医疗成本。同时，引导医院分级诊疗行为的形成（即：三级负责高精尖有技术含量工作，二级负责一般疾病治疗，基层机构负责常见病多发病诊治，形成分工，同时促进上转下行为形成）。

二、“同病同治同价”与DRG支付方式改革的关系

“同病同治同价”从原则上讲符合支付改革初衷，但由于同一疾病的严重程度和复杂程度不同以及各级医疗机构收治服务能力的不同，不能简单的一刀切，需要在支付时体现疾病复杂程度与基金支付的比例关系。因此我市选择开展的DRG支付方式改革不但制定了符合本地实际的分组方案，同时制定科学合理的DRG付费结算办法，确定了最合适的基金预算、病组权重、费率、医院系数等重要参数，尽可能体现疾病复杂程度与基金支付的比例关系，使得基金使用更科学合理。

再次感谢您对医保支付方式改革的关注。

本溪市医疗保障局

                                           2022年3月30日