本溪市医疗保障局

 市医疗保障事务服务中心，各县(区)医疗保障局，各保险公司:

现将《本溪市城镇职工大额医疗补充保险办法》印发给你们，请遵照执行。

                         本溪市医疗保障局     中国银行保险监督管理委员会

         本溪监管分局

          2020年4月20日

本溪市城镇职工大额医疗补充保险办法

第一章  总则

第一条  为解决我市城镇职工基本医疗保险参保人员最高支付限额以上的医疗费用，减轻参保人员大额医疗费负担，完善城镇职工医疗保险体系，根据《社会保险法》、原省劳动厅《关于印发解决最高支付限额以上医疗费用意见的通知》（辽劳字〔1999〕109号）和《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（本政发〔2000〕17号）等有关法律、法规和政策规定，制定本办法。

第二条  本办法所称城镇职工大额医疗补充保险（以下简称“大额医疗补充保险”），是指参加我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）单位的职工（含退休人员）和灵活就业参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保，对被保险人职工医保范围内统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

第三条  参加我市职工医保的所有参保人员须同时参加大额医疗补充保险。

第四条  大额医疗补充保险由市医疗保障行政部门统一组织，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例（额度）、统一最高支付限额、统一业务经办流程。承办大额医疗补充保险的商业保险公司（以下简称“承办机构”），按照国家、省、市有关规定，经公开招标确定。

第二章  保险费缴纳

第五条  大额医疗补充保险按自然年度投保，由用人单位和个人（含退休人员）共同负担，原则上由单位和个人各负担50%；用人单位也可以根据本单位的实际情况，与职工协商，自行确定单位和个人负担比例。按灵活就业人员参保办法参保的和无挂靠单位人员的大额医疗补充保险费全部由个人负担。

第六条  退休人员达到职工医保最低缴费年限不再缴纳基本医疗保险费，但仍需缴纳大额医疗补充保险费。

第七条  大额医疗补充保险缴费标准根据大额医疗补充保险基金运行情况，按照以支定收、收支平衡的原则确定并动态调整，定期向社会公布。

2020年大额医疗补充保险缴费标准为：市本级每人每年84元；本溪、桓仁满族自治县每人每年96元。

第八条  凡参加职工医保的单位及其职工，应在每个保险年度的3月31日之前，一次性缴纳大额医疗补充保险费，并从本年度1月1日开始享受大额医疗补充保险待遇。凡是本年度4月1日以后缴纳大额医疗补充保险费的，从缴费的次月起享受大额医疗补充保险待遇。特大型企业可按季或按月缴费，与大额医疗补充保险经办机构协商缴费相关事宜，签订协议并报市医疗保障局备案。

    第九条  大额医疗补充保险费由承办机构征缴，逾期不缴或欠缴者，停止大额医疗补充保险待遇，并参照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和有关政策规定处理。

第三章  待遇保障及支付标准

第十条  参保人员在一个保险年度内发生的符合基本医疗保险范围的住院和门诊特殊病等合规医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的，由大额医疗补充保险支付，年度最高支付限额为24万元。大额医疗补充保险年度最高支付限额根据大额医疗补充保险基金运行情况动态调整。

第十一条  大额医疗补充保险费支付范围为:符合《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和相关配套政策规定的医疗费用;经市医疗保障行政部门批准列入支付项目的费用。

第十二条  大额医疗补充保险的待遇支付期与职工医保一致。大额医疗补充保险的就医管理、支付范围等标准，按职工医保相关政策及规定执行。

第十三条  参保人员住院跨两个以上基本医疗保险年度时，应在上个保险年度的年终对当年年度内所发生的医疗费用进行结算，符合大额医疗补充保险支付范围的，在出院时按照年终核算的医疗费用总额，由大额医疗补充保险经办机构支付。参保人员住院跨年度结算的，按结算时年度的结算标准执行。

第十四条  每个保险年度3月31日以后参加大额医疗补充保险的单位及职工（含3月31日以后新参加基本医疗保险的单位和职工、新调入参保单位的职工以及新参加工作后参加基本医疗保险的职工），自参保当月起一次性足额缴纳本年度的大额医疗补充保险费，并从次月起享受大额医疗补充保险待遇。

第十五条  职工医保参保单位或参保人员发生职工医保断保或不按规定缴纳大额医疗补充保险费，从断保或欠缴当日起暂停享受大额医疗补充保险待遇。

第四章  就医及结算

第十六条  承办机构应建立大额医疗补充保险即时结算系统平台，与医疗保险经办机构信息系统联网，实现大额医疗补充保险即时结算。

第十七条  大额医疗补充保险医疗服务实行定点管理，基本医疗保险定点医疗机构作为大额医疗补充保险的定点医疗机构。

第十八条  参保人员持社会保障卡就医直接结算时，应由大额医疗补充保险资金支付的合规医疗费用，由医疗机构垫付，承办机构按月与医疗机构结算;应由个人负担的合规医疗费用由参保人员与医疗机构结算。

第十九条  参保人员因急诊、急救、域外就医等原因无法实现就医直接结算的，需个人全额垫付医疗费用，持相关材料到医保经办机构、承办机构办理基本医疗保险和大额医疗补充保险的结算手续，承办机构原则上应当在30个工作日内办结，如确需异地医疗核查或情况复杂的办结时间可适当延长。

第五章  承办机构的确定

第二十条  市医疗保障行政部门代表市政府依法招标选定承办机构，合作期限不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。合作期满前6个月开始下一轮招投标工作。

第二十一条  参与本市大额医疗补充保险投标的商业保险公司应当具备以下条件:

(一)符合银保监会规定的经营健康保险的必备条件；

(二)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;

(三)商业保险公司分支机构或子公司参与本市大额医疗补充保险投标应得到公司总部授权，并提供业务、财务、信息技术等支持；

(四)配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员；

(五)具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，能够实现在定点医疗机构即时结算、大额医疗补充保险业务单独核算；

(六)市医疗保障行政部门依法依规确定的其它条件。

第二十二条  经市医疗保障行政部门同意，两个以上商业保险公司、同一公司不同分支机构或子公司可以组成投标联合体，以一个投标人的身份投标大额医疗补充保险。

同一商业保险公司参与本市大额医疗补充保险投标的分支机构或子公司不得超过一家。

第六章  承办管理

第二十三条  大额医疗补充保险由商业保险公司承办。承保内容主要包括保险期限、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈亏率、动态调整机制等。

    第二十四条  大额医疗补充保险实行合同和服务协议管理。市医疗保障行政部门与承办机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，协议期限原则上不低于3年，连续二次及以上中标的，可以签订3-5年较长期限的合同；在合同框架内，市医疗保险经办机构与承办机构签订服务协议，明确经办规程等内容，每年签订一次。凡因违反合同和服务协议约定，或发生其他严重损害权益人正当权益的，可按照约定提前终止或解除合同、服务协议，并依法追究责任。

第二十五条  承办机构要将签订合同和服务协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大额医疗补充保险年度收支等情况向社会公开。

第二十六条  承办机构应当结合医疗保险经办服务体系建设配备具有明确标识的独立柜台或专职服务人员，具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理、异地就医结算等服务能力，为被保险人提供便捷服务。

建立医疗保障部门与各相关部门、承办机构合作联动工作机制和联席会议制度。承办机构应定期开展业务技能培训，提高管理专业化水平。

第二十七条  承办机构应配合基本医疗保险经办机构对大病保险人员进行医疗巡查、驻院监督、病案评估等方式积极开展医疗费用管控，与医疗保障部门协同推进支付方式改革，降低医疗费用，防范医疗资源浪费，控制医疗费用不合理增长。

第二十八条  承办机构应当做好参保人员个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用，同时应当提供信息交换和数据共享服务。

第七章  资金管理

第二十九条  承办机构设立大额医疗补充保险资金账户，大额医疗补充保险资金实行专账核算，专款专用。

第三十条  大额医疗补充保险基金的支付应符合基本医疗保险支付的条件，资金运行遵循收支平衡、保本微利的原则。原则上保险公司承办大额医疗补充保险的盈利率（含运行成本）控制在当年保费的10%以内，具体由市医疗保障行政部门在招标文件中明确。因医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按保险合同和服务协议约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。承办机构提取盈利后，当年结余部分结转次年。

第三十一条  医疗保障行政部门要建立大额医疗补充保险资金收支运行情况信息公开制度;保险监管部门负责对承办机构进行业务监管。

第八章  附则

第三十二条  参加大额医疗补充保险的人员在本市内流动，没有终止基本医疗保险的，不终止大额医疗补充保险；因各种原因终止基本医疗保险的，同时终止大额医疗补充保险，已缴纳的大额医疗补充保险费不予退还。

第三十三条  大额医疗补充保险缴费标准和最高支付限额根据以支定收、收支平衡的原则确定。如需调整时，由市医疗保险经办机构与承办机构公司协商，提出调整意见，经市医疗保障部门、财政部门同意，报经市政府批准后执行。

第三十四条  承办机构应于每季度第一个月7日前将参保情况和保费收支情况报市医疗保障行政部门。

第三十五条 市医疗保障部门负责大额医疗补充保险费的运行管理。出现承办机构不按规定赔偿、弄虚作假、服务质量较差，参保单位、基本医疗保险经办机构意见较大等问题，医疗保障行政部门可组织有关部门对承办机构进行审查，根据审查结果，提出警告或取消其经办资格。如取消其经办资格，应提前三个月告知。

第三十六条  承办机构及其工作人员因违反合同和服务协议约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，医疗保障行政部门可提前终止或解除合同，并依照有关规定进行处理；情节严重，构成犯罪的，要移交司法机关，依法追究其法律责任。

第三十七条  本办法由本溪市医疗保障局负责解释。

第三十八条  本办法自2020年1月1日起施行。《关于印发本溪市大额医疗补充保险暂行办法的通知》（本劳社发〔2006〕11号）即行废止。