本溪市医疗保障局

市医疗保障事务服务中心，各自治县(区)医疗保障局、财政局、税务局，各定点医疗机构:

现将《本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。

本溪市医疗保障局       本 溪 市 财 政 局   

本 溪 市 税 务 局      本溪市卫生健康委员会

                                         2019年11月11日

本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章   总  则

第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）和《本溪市人民政府关于印发本溪市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（本政发〔2019〕8号），制定本实施细则。

第二条  城乡居民医保制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，充分考虑本市经济社会发展水平、城乡居民实际收入水平和基金承受能力，坚持筹资标准与待遇水平相挂钩，实行市级统筹、分级管理，科学划分市、县（区）管理权限和工作职责，着力提高医保管理和经办服务效能。

第三条  城乡居民参保扩面工作纳入每年度的政府绩效考核。各县（区）要切实履行城乡居民参保扩面的主体责任，负责组织辖区内的乡镇（街道）、社区（村）做好城乡居民的摸底调查、参保缴费登记及政策宣传、社会保障卡发放等工作，促进城乡居民及时参保、连续参保，努力实现应保尽保。

第四条  医疗保障部门负责拟定并组织实施我市城乡居民医保相关配套政策、措施，并做好对各地区、各有关部门落实城乡居民医保政策的协调、指导和监督等工作。医保经办机构负责做好城乡居民医保政策执行中各项具体业务工作，为广大城乡居民提供优质高效的经办管理服务。

第五条  其他有关部门按照整合城乡居民医保制度实施方案有关规定，在各自职责范围内做好城乡居民医保制度建立和组织实施等各项工作。

第二章  参保与缴费

第六条  城乡居民医保包含除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括：

（一）本市范围内的大中小学在校学生（含职业高中、中专、技校等学生），以学校为单位统一参保,不受户籍限制。

（二）具有本市户籍的其他非从业城乡居民。

（三）具有本市户籍的困难农民工和灵活就业人员，被市政府认定为无缴费能力的困难企业在职职工和退休人员。

（四）取得本市居住证的外来非从业人员。

第七条  城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，建立筹资标准动态调整机制。城乡居民医保费用按自然年度缴纳，每年度个人缴费标准和政府补助标准按照国家、省有关规定，结合本溪实际，适时调整并及时向社会公布。

2020年财政补助标准按国家规定标准执行。城乡参保居民只缴纳个人部分的基本医疗保险费，个人缴费标准如下:

大中小学全日制在校学生每人每年个人缴纳200元；其他城乡居民每人每年个人缴纳310元。居民参保身份年龄计算至参保年度12月31日。建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象个人缴纳部分由各级财政全额资助。低收入家庭成员个人缴纳部分由各级财政资助70%。

第八条  城乡居民在参加基本医疗保险的同时，享受城乡居民大病保险待遇。城乡居民大病保险每年所需资金从城乡居民医保基金划拨，具体额度根据国家政策标准进行调整。2020年城乡居民大病保险筹资标准为每人每年70元,如国家政策调整按国家规定标准执行。

城乡居民一次性缴纳年度基本医疗保险费，每年9月15日至12月31日为下一年度的集中参保缴费期（以下简称“正常参保期”）。

（一）在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织申报登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜；城乡居民持居民户口簿或居住证、身份证在户籍所在地或常住地街道（乡镇）、社区（乡村）参加城乡居民医保,由所在街道（乡镇）、社区（乡村）统一组织申报登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。

（二）城乡居民未在正常参保期内参保的,每月20日前申报参保，设3个月待遇等待期。

（三）准新生儿凭《孕妇保健手册》、母亲身份证原件和复印件、母亲的《户口簿》(母亲未参加我市基本医疗保险的提供父亲相关材料) 办理。新生儿凭新生儿户口簿原件及复印件办理。

第九条  各街道（乡镇）、学校负责对参保申报资料进行审核汇总，并将符合参保条件居民的资料和审核意见于每月20日前报送经办机构。经办机构对街道（乡镇）、学校上报的参保登记信息进行审核，对符合参保条件的统一录入数据库，并协调相关部门制发社会保障卡。对不符合参保条件人员的信息及时反馈给报送单位，并说明理由。社会保障卡由街

道（乡镇）、社区（乡村）、学校代为发放。

第十条  在校学生由所在学校负责代收代缴；农村居民由所在街道（乡镇）、社区（乡村）统一代收代缴;其他参保居民到税务机关委托的金融机构缴费。建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等困难群体个人缴费部分由政府给予全额或部分资助。县区民政、扶贫部门将上述困难群体信息提供给县区医疗保障局，县区医疗保障局负责与医疗保障经办机构进行参保核定，对符合要求的由县区医疗保障局报请同级财政部门核拨资金。

第十一条  经办机构将缴费居民资料汇总并出具财政补助资金核定单，市、县（区）各级财政部门核准后将财政补助资金和资助困难群体参保资金于每年9月底前及时足额划入城乡居民医保基金专户。

第十二条  经办机构收到参保居民缴费后，按规定做实缴处理，参保居民方可享受基本医疗保险待遇。

第十三条  参保居民个人或家庭信息变更时，须向参保社区（乡村、学校）提供有效变更信息资料，经经办机构审核后，进行参保数据变更。参保身份发生变更的，本参保年度的缴费标准不予调整。

第十四条  城乡居民医保按年度实行预缴费制，参保居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。

第三章  医疗保险待遇

第十五条  城乡居民在正常参保期缴费的，其医疗保险待遇享受时间为次年的1月1日至12月31日。城乡居民未在正常参保期内参保的,设置享受医保待遇等待期3个月,基本医疗保险待遇享受至当年12月31日止。下列情况除外：

(一)在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日为医保待遇期，毕业当年待遇享受期限延长至12月31日。

(二)新生儿自出生之日起3个月内办理当年参保缴费到账的, 准新生儿满28周参保的,从出生之日起至当年12月31日止享受城乡居民基本医疗保险待遇；自出生之日起满3个月至6个月内办理当年参保缴费到账的,从缴费次日起至当年12月31日止享受城乡居民基本医疗保险待遇；自出生之日起6个月后办理当年参保缴费到账的,自参保缴费当月起满三个月后至当年12月31日止享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(三)职工因劳动关系终（中）止导致城镇职工医保终（中）断或居民跨统筹地区转移，选择参加城乡居民医保的，个人应在终（中）止原基本医疗保险关系手续后3个月内办理转移接续手续，并按当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，从原医保停止享受待遇次日起享受城乡居民医保待遇；超过3个月办理转移接续手续并缴费的设置3个月待遇等待期。已参加城乡居民医保，但转入城镇职工基本医疗保险的，城乡居民医保待遇自行终止。

(四)参保居民进入医疗保险待遇享受期的，个人缴纳的医疗保险费不予退还；参保居民在医保待遇等待期间的可以申请退保，退还个人缴纳的当年医疗保险费。

(五)等待期不跨参保年度,等待期内不享受医疗保险待遇。

(六)建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困人口从参保之日起享受医疗保险待遇。

第十六条  城乡居民医保不建立个人帐户,基金用于支付参保居民符合基本医疗保险政策范围内的门诊和住院医疗费（起付标准以上，最高限额以内部分）。基本医疗保险基金最高支付限额6万元/年(晚期尿毒症最高支付限额11万元/年)，门诊医疗费用和住院医疗费用的支付金额合并计算。医疗保障部门建立健全与筹资标准动态调整协调联动的基本医疗保险待遇调整机制,适时提高基本医疗保险基金最高支付限额。

第十七条  城乡居民医保参保人员实行门诊统筹，所需资金从城乡居民医保基金中列支。参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇，参保人员已按相关规定享受门诊特殊病种待遇的医疗费用或因急诊抢救住院前门诊留观医疗费用，门诊统筹不予重复支付。

门诊统筹支付限定在乡镇卫生院(含村卫生室)、社区卫生服务中心、大中专院校门诊、县域内二级医疗机构(含村卫生室)的普通门诊治疗所发生的合规医疗费用。门诊统筹定点医疗机构一般为基层医疗机构，由医保经办机构确定，参保人员可自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构，原则上年度内不予变更。未选择定点的城乡居民,以年度内首次持卡就医的基层医疗机构为本人门诊统筹定点医疗机构。

普通门诊合规医疗费用基金支付起付标准为每人每年100元,年度最高支付限额为每人每年300元。在村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和大中专院校门诊就医的,基金按50%比例支付;在县域内二级医疗机构门诊就医的,基金按20%比例支付。

第十八条  参保居民享受住院和门诊特殊病种的基本医疗保险待遇，城乡居民医保基金支付起付标准:

（一）市内定点医院住院的起付标准为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院200元/人次；二级及二级以下医院400元/人次；三级乙等医院500元/人次；三级甲等医院800元/人次。在一个参保年度内多次住院的，起付标准依次降低100元，但最低不低于200元。

（二）门诊特殊病种治疗及门诊特病定点供药病种起付标准为300元/年,患有两种或两种以上门诊特殊病种只收取一个起付标准,但门诊特病定点供药病种起付标准单独计算。

（三）市外转诊的起付标准为：转往省域内定点医院住院起付标准为1000元/人次，转往省域外定点医院住院起付标准为1500元/人次。未经转诊到市域外定点医院住院的起付标准为2000元/人次。一个自然年度内多次转往市域外医院住院治疗的，起付标准不予降低。

（四）参保的在校学生和18周岁以下非在校城镇居民患有流行性腮腺炎、风疹、麻疹、水痘、猩红热和幼儿急疹,所有参保人员患有精神病、病毒性肝病、肺结核，在专科医院或具有相应专业资质的医疗机构住院，不设起付标准。

第十九条  参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以内部分，基金按照以下比例支付：

（一）参保居民在本市定点医院住院的：社区卫生服务中心及乡镇卫生院85%；二级及二级以下医院75%；三级医院55%。其中，大中小学在校学生在三级医院住院基金按照65%比例支付。

（二）转诊到市域外定点医院住院的基金支付比例为50%，未经转诊到市外定点医院住院的基金支付比例为30%。

（三）门诊特殊病种实行准入制度，参照《本溪市城镇基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》执行。参加我市城乡居民基本医疗保险人员患下列疾病且病情达到准入标准的，可享受门诊特殊病种医疗待遇,部分病种实行定额或限额管理，其中，儿童孤独症仅限7周岁以下儿童。晚期尿毒症的基金支付比例为80%，糖尿病（具有并发症）、脑血管病后遗症、帕金森氏病和帕金森综合症为50%，其他门诊特殊病种为70%。具体门诊特殊病种范围及限额如下：

实行定额管理的病种为:晚期尿毒症（药物治疗、血液透析、腹膜透析）；器官（肝、肾、骨髓、心脏）移植术后；恶性肿瘤（普通放疗、适型放疗、增强放疗、膀胱癌门诊灌注治疗）;白血病；肺结核；儿童孤独症。

实行限额管理的病种为:恶性肿瘤普通药物治疗（限额为每人每月500元）；精神病（限额为每人每月500元）；糖尿病（具有并发症）（1）糖尿病具有2种及以下并发症（限额为每人每月300元）；（2）糖尿病合并2种以上并发症（限额为每人每月480元）；脑血管病后遗症（限额为每人每月150元）；系统性红斑狼疮（限额为每人每月350元）；冠心病支架术后一年内的抗凝治疗（限额为每人每月360元）；再生障碍性贫血（限额为每人每月200元）；真性红细胞增多症（限额为每人每月200元）；原发性血小板增多症（限额为每人每月200元）；原发性骨髓纤维化（限额为每人每月200元）；骨髓增生异常综合症（限额为每人每月200元）；慢性乙型肝炎抗病毒治疗（限额为每人每月300元）；慢性丙型肝炎抗病毒治疗（限额为每人每月3000元）；血友病A、B（限额为每人每年60000元）；帕金森氏病和帕金森综合症（限额每人每月200元）；冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗（限额每人每月360元）。

（四）急诊抢救按照《本溪市城镇基本医疗保险急诊抢救管理办法》（本人社发〔2010〕128号）和《本溪市人力资源和社会保障局关于印发本溪市城镇基本医疗保险急诊抢救管理办法的补充规定的通知》（本人社发〔2012〕143号）等有关政策执行。参保人员在市域内非定点医院因急诊抢救住院，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，基金按住院医疗费规定给予支付；因急诊抢救在市域外医院住院，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，基金按转诊到市域外医院住院医疗费规定给予支付。参保人员符合规定的住院前急诊抢救留观医疗费用(包括门诊抢救无效死亡的)，基金支付不设起付标准，支付比例为20%，个人承担80%。

（五）门诊特病定点供药病种按照《关于曲妥珠单抗等24种高值药品实行特病定点供药管理的通知》（本人社发〔2018〕25号）及有关规定执行。肿瘤靶向治疗药等41种高值药品实行特病定点供药管理，个人先行自付30%后纳入城乡医保基金支付范围，基金按照50%比例支付。基金支付仅限药品费用，其它项目不列入该门诊特病定点供药病种支付范围。

第二十条  城乡居民医保基金支付范围，按照全省统一的基本医疗保险、工伤保险和生育保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准执行。

第二十一条  跨自然年度住院的参保患者，按出院时所在年度规定享受基本医疗保险待遇，也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用，可不办理出院手续，次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。

第二十二条  参保居民因病情需要转诊到市域外医院住院治疗的，原则上，转诊权限仅限于本市三级综合医院和专科医院，但本溪县第一人民医院和桓仁县人民医院具有县域内急危重症患者的市域外转诊权限。

第二十三条  非辖区内户籍的大中专学生法定假日、寒暑假、休学期间在户籍地或实习期间在实习地因住院发生的符合统筹基金支付的医疗费用执行参保地支付标准。

第二十四条  城乡居民基本医疗保险参保人员在待遇期内，因生育分娩发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险基金支付范围，具体按照《关于将城镇居民生育医疗费纳入居民基本医疗统筹等有关问题的通知》（本人社发〔2011〕160号）执行。

第二十五条  下列情形之一所发生的医疗费，城乡居民医保基金不予支付：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在境外就医的;

（五）国家法律法规或政策明确规定基本医疗保险基金不予支付的。

第二十六条  2020年城乡居民大病保险起付线为13500元，建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困人口大病保险起付线统一降低50%，即为6750元。起付线根据国家、省有关规定和我市城乡居民收入变化情况进行动态调整。

自付合规医疗费为城乡居民医保政策范围内发生的自付费用。参保人发生的医疗费用经城乡居民医保报销后，自付合规医疗费用年度累计超过大病起付线以上的部分（不设封顶线），大病保险给予补偿，具体补偿支付标准如下：

　　5万以内（含5万元）        支付比例为60%

　　5万-10万（含10万元）      支付比例为65%

　　10万元以上                  支付比例为70%

未经转诊到市外医院住院的,大病保险支付比例统一为30%。

建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困群体大病保险支付比例统一为70%(未经转诊到市外医院住院的除外)。

患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、噬血细胞综合征、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等重大疾病的0至14周岁（含14周岁）儿童，大病保险起付线统一降低50%，即为6750元，支付比例统一为70%(未经转诊到市外医院住院的支付比例为30%)。

0-7岁儿童人工耳蜗、18周岁以下人员低苯丙氨酸奶粉与基本医疗保险目录不一致的药品、诊疗设施、服务项目，基本医疗保险基金不再支付，纳入大病保险支付范围。人工耳蜗成本费最高支付限额10万元,不设报销比例;人工耳蜗植入住院及手术费用最高支付限额1.4万元、人工耳蜗术后康复训练费用最高支付限额1.4万元，支付比例为70%。18周岁以下未成年人苯丙酮尿症特病门诊按《关于做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的指导意见》（辽医保发〔2019〕13号）规定的保障范围内的费用不设起付标准，支付比例为70%,各年龄段组特殊门诊年度最高支付限额按照不低于1.5万元的标准确定，具体限额标准由市医疗保障部门另行制定。按照上述规定报销后的剩余部分不再记为自付合规医疗费用范围。

第四章  就医管理

第二十七条  参保患者需持本人社会保障卡就医。因丢失、急诊等原因，未能提供社会保障卡的，应向定点医院说明情况，并在3个工作日内补办、补交。

第二十八条  市外转诊参照《关于印发本溪市城镇基本医疗保险异地就医管理办法的通知》（本人社发〔2010〕129号）执行。转诊原则为逐级上转，即由下级医院转上级医院，市域内医院转本省省级医院，省域内无法诊治的，可由省级医院转往省域外上级医院。市域外转诊需报经办机构备案。

参保患者转市域外就医，应符合以下条件：

（一）市内医疗机构无足够条件诊治抢救的危重患者；

（二）经本市三级医院检查会诊仍无法确诊的疑难病症；

（三）病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行检查治疗的。

第二十九条  办理转诊的医疗机构应规范内部审批程序，并报经办机构备案联网方可转诊。不需连续治疗的转诊限一次诊疗有效。确需连续治疗的，最长期限为6个月。急危重患者需转院时，可先行转院，但应在3个工作日内补齐有关手续。

第五章  医疗服务管理

第三十条  定点医疗机构应公示城乡居民医保有关政策、医疗服务管理制度、服务流程、医疗服务收费标准及药品价格等，设置意见箱或投诉电话，接受参保居民监督。

第三十一条  入、出院标准参照《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》执行；“诊断标准、疗效评定标准”中未包含的疾病，参照新版医学通用教材严格掌握。

第三十二条  定点医疗机构应保证参保人员正当权益，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，不得将本实施细则第二十五条规定的情形纳入城乡居民医保基金支付范围，也不得无故拒绝、推诿、滞留参保患者。违反国家、省、市用药、检查、治疗规范的，所发生的医疗费用医保基金不予支付。

第三十三条  定点医疗机构应按照《处方管理办法》规定，严格控制参保人员出院口服药带药量，原则上急性病不得超过3日量，一般疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，特殊慢性病不能超过1个月量。注射用药不能作为出院带药，出院时如附加携带注射用药、与治疗疾病不符的药品或发生辅助检查治疗费用等，医保基金不予支付。

第三十四条  定点医疗机构向参保患者提供超出居民医保范围的医疗服务（如自费药品、自费诊疗项目、自费医用材料、特需服务等），须事先征得参保患者或其家属同意，并由患者本人或家属签字,否则,参保患者有权拒付相关费用。出院时应提供住院费用明细清单。

第三十五条  定点医疗机构要保证计算机系统与经办机构数据传输、结算的时效性、准确性及完整性，将信息系统日常管理工作纳入考核指标。

第三十六条  定点医疗机构的名称或地址等发生变化，应向经办机构重新申请承担基本医疗保险业务资格。

第三十七条  参保患者所发生医疗费用按如下办法结算：

（一）在定点医疗机构住院、门诊特殊病种或门诊统筹发生的医疗费用，参保患者只交纳个人自付部分医疗费用，基金支付部分由定点医疗机构与经办机构结算。

（二）因急诊抢救等原因在市外未联网结算或在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费由个人全额垫付，持病志复印件、医疗费收据及费用明细等相关资料，到经办机构进行登记，经办机构审核确认后按规定给予报销。

第三十八条 城乡居民医保基金采取总额预算下按病种付费、按均次定额标准付费、按床日付费(重症精神病)等付费方式与定点医疗机构结算。

第三十九条  在市内各定点医院间转诊，符合双向转诊规定的可以连续计算起付标准。即下级医院向上级医院转诊，转出医院按规定比例收取转诊患者自付部分的现金（不含起付标准以下部分），不收取起付标准，转入医院按正常住院结算，并收取起付标准；上级医院向下级医院转诊，转出医院收取起付标准，按正常住院结算，转入医院按规定比例收取转诊患者自付部分的现金，不收取起付标准。下级医院人次定额标准内的应由基金支付部分，与经办机构据实结算，超出人次定额标准部分不予结算；上级医院按正常住院结算。市外转诊，转出医院按正常出院结算。

第四十条  本市三级综合医院一个医保年度内市外转院率不得超过4%，专科医院不得超过3%，本溪县第一人民医院和桓仁县人民医院市域外转院率由市医疗保障部门另行制定。超过部分人次所发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，经办机构与转诊医院各承担50%。

第四十一条  参保患者一次住院所发生的医疗费，在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。

第四十二条  参保患者在定点医疗机构住院期间，经该医院同意确需到其它医疗机构检查、治疗、购药所发生的医疗费用，列入本次住院费用。

第六章  基金管理和监督

第四十三条  城乡居民医疗保险基金实行市级统筹，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金结余，提高使用效率，确保应支付费用及时足额支付。建立基金动态监测机制，健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。

第四十四条  城乡居民医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，建立健全基金收支运行情况信息公开制度，加强基金收支管理，强化基金内部审计和外部监督。

第四十五条  严格实施基金监管。单位或个人有套取、骗取医疗保险基金等违法行为的，由医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理，涉嫌犯罪的移交公安机关处理。医药机构、医疗保险承办机构违反协议管理规定的，应按照协议管理规定处理。

第七章     附   则

第四十六条  本细则由市医疗保障局负责解释。

第四十七条  本细则自2020年1月1日起施行。原有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家和省另有规定的，按国家和省相关规定执行。