本溪市医疗保障局

      　一、文件起草背景依据是什么?

　　原《本溪市大额医疗补充保险暂行办法》是2006年制定的，制定在国家颁布《社会保险法》以前，许多内容已经不符合现实情况，且时间较早，有必要重新下文。

根据《社会保险法》、原省劳动厅《关于印发解决最高支付限额以上医疗费用意见的通知》（辽劳字〔1999〕109号）和《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（本政发〔2000〕17号）等有关法律、法规和政策规定，我局起草了《本溪市城镇职工大额医疗补充保险办法》（以下简称“大额医疗补充保险”），并征求中国银行保险监督管理委员会本溪监管局相关部门意见后，拟提请市政府办公室转发。

二、本溪市城镇职工大额医疗补充保险办法工作目标是什么?

在全市范围内实行《本溪市城镇职工大额医疗补充保险办法》，解决我市城镇职工基本医疗保险参保人员最高支付限额以上的医疗费用，减轻参保人员大额医疗费负担，完善城镇职工医疗保险体系。大额医疗补充保险由市医疗保障行政部门统一组织，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例（额度）、统一最高支付限额、统一业务经办流程。市医疗保障行政部门代表市政府依法完成公开招标选定承办机构并签订保险合同，市医疗保险经办机构与承办机构签订服务协议。

三、大额医疗补充保险如何参保缴费级待遇标准？

参加我市职工医保的所有参保人员须同时参加大额医疗补充保险。大额医疗补充保险按自然年度投保，由用人单位和个人（含退休人员）共同负担，原则上由单位和个人各负担50%；用人单位也可以根据本单位的实际情况，与职工协商，自行确定单位和个人负担比例。按灵活就业人员参保办法参保的和无挂靠单位人员的大额医疗补充保险费全部由个人负担。

2020年大额医疗补充保险缴费标准为：市本级每人每年84元；本溪、桓仁满族自治县每人每年96元。凡参加职工医保的单位及其职工，应在每个保险年度的3月31日之前，一次性缴纳大额医疗补充保险费，并从本年度1月1日开始享受大额医疗补充保险待遇。凡是本年度4月1日以后缴纳大额医疗补充保险费的，从缴费的次月起享受大额医疗补充保险待遇。特大型企业可与大额医疗补充保险经办机构协商，按季或按月缴费。大额医疗补充保险费由承办机构征缴，逾期不缴或欠缴者，停止大额医疗补充保险待遇。

参保人员在一个保险年度内发生的符合基本医疗保险范围的住院和门诊特殊病等合规医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的，由大额医疗补充保险支付，年度最高支付限额为24万元。大额医疗补充保险年度最高支付限额根据大额医疗补充保险基金运行情况动态调整。大额医疗补充保险的待遇支付期与职工医保一致。大额医疗补充保险的就医管理、支付范围等标准，按职工医保相关政策及规定执行。

四、如何保障大额医疗补充保险办法的顺利施行？

承办机构应当结合医疗保险经办服务体系建设配备具有明确标识的独立柜台或专职服务人员，具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理、异地就医结算等服务能力，为被保险人提供便捷服务。

承办机构设立大额医疗补充保险资金账户，大额医疗补充保险资金实行专账核算，专款专用。医疗保障行政部门要建立大额医疗补充保险资金收支运行情况信息公开制度;财政部门要加对大额医疗补充保险财务管理情况的监督检查;保险监管部门负责对承办机构进行业务监管。建立医疗保障部门与各相关部门、承办机构合作联动工作机制和联席会议制度。承办机构应定期开展业务技能培训，提高管理专业化水平。