本溪市医疗保障局

孙晓艳代表：

您提出的《关于将康复治疗纳入职工医保报销范围的建议》收悉。现答复如下：

一、康复治疗纳入我市医保报销情况

为满足广大参保人员的康复医疗需求，保障康复期的医疗质量，根据《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》规定，我市已将目录中第3402康复类中的44项康复治疗纳入基本医疗保险支付范围。例如：徒手平衡功能检查、日常生活能力评定、手功能评定、减重支持系统训练、电动起立床训练、关节松动训练、作业疗法（日常生活动作训练）、吞咽功能障碍训练、偏瘫肢体综合训练等康复诊疗项目均在基本医保支付范围。患者达到相关疾病住院标准住院治疗时，使用纳入基本医疗保险支付范围的康复诊疗项目治疗，使许多脑卒中等疾病患者在住院药物治疗的同时，可以享受康复医疗，不仅减轻了患者康复治疗的费用负担，同时抓住了康复的最佳时机，提高患者愈后的生命质量，也促进康复医疗的不断进步。

二、康复治疗纳入我市医保报销推进落实情况

我市于2007年将康复治疗等医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，对患者需要在疾病急性期即进行康复治疗的合规费用予以支付报销，对患者康复起到了很大助力作用。根据《本溪市人力资源和社会保障局关于解决辽宁中医药大学附属医院沈本医院有关问题办公会议纪要》要求，2014年5月，我市将辽宁中医药大学附属医院沈本医院康复项目纳入医保支付范围试点。2021年7月，根据本溪、桓仁两县中医院治疗特色和减少农村参保患者因病致贫等因素，将两家中医院城乡居民医保脑血管病康复治疗病种纳入基本医保支付试点。根据两家医院试运行情况，2022年11月1日，将试点范围分别扩大到两县人民医院。目前，我市有5家医疗机构康复治疗纳入医保支付。

三、康复治疗纳入我市职工医保报销范围时机尚不成熟

（一）从试点运行情况看，医院为了追求经济利益，出现了低标准入院、分解住院和康复病种扩大化的违规现象。在疾病急性期不给患者进行康复治疗或减少康复治疗数次和项目，直至出院后再转康复科自费治疗，不仅增加了参保人的经济负担，同时损失了医保基金。目前我市未出台康复治疗住院治疗的入、出院标准，如将康复病种全面纳入医保支付，极易出现康复治疗变成保健治疗等违规行为，增加基金监管难度，造成医保基金严重流失。

（二）从医保基金保障功能看，医保基金是老百姓的“救命钱”，基本原则是广覆盖、保基本、保大病、可持续，尽力而为、量力而行。目前省内只有沈阳和大连将康复病种纳入医保支付范围，本溪的医保基金形势与沈阳和大连无法相提并论。我市医保定点医疗机构医疗服务水平参差不齐，本应重点治疗大病、重病的三级医疗机构却在大力发展康复治疗能力，一些本应发展专科特色的二级医疗机构却不具备康复治疗能力。如果将职工的康复病种全面纳入DRG点数法支付方式中，在基金预算总量不增加的情况下，服务总量增加，势必会稀释全域点数法结算的点值，对没有发展康复治疗的医院将造成经济上的影响。同时也势必会导致医疗技术发展方向畸形。

（三）从我市职工医保基金运行情况看，本溪作为老工业基地，厂办大集体和困难企业较多，经济社会发展相对滞后，破产企业多，下岗工人多，退休人员占比高，抚养比持续降低，2022年按新统计口径计算本溪的抚养比为0.81：1。人口老龄化和外流问题严重，第七次人口普查显示我市60岁以上人口占比达29.1%，高于全国平均（18.7%）近11个百分点，人口外流导致医保缴费人数逐年减少。医保基金个人账户占比较高，目前占比已达到56.61%，弱化了医保基金共济能力。医保基金收支压力较大，去年我市医保参保率已达95%，参保拓收空间有限，2022年我市职工医保基金已出现收不抵支问题，目前统筹基金账面累计结余可支配月数为6个月，如果扣除退休人员趸交按平均余命分摊和账户间数据应调整部分、及从今年1月份起提高基本医保待遇支付比例部分，实际可支配月数仅有3.5个月，低于风险安全月数，职工医保基金累计结存已触及警戒线。

鉴于以上状况，目前我市不宜将康复治疗全面纳入职工医保报销范畴。待我市医保基金形势好转，试点医疗机构运行有了比较详实的数据后，经全面分析论证，再适时逐步将康复治疗效果明显的、而且康复治疗为主要诊治方式的病种纳入到医疗保险支付范畴。

再次感谢您对本溪医疗保障工作的关心、支持和理解！

本溪市医疗保障局

2023年4月3日