本溪市人民政府

　　本溪市人民政府文件

　　本政发〔2019〕8号

　　本溪市人民政府关于印发本溪市整合

　　城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

各自治县、区人民政府，市政府各委办局：

　　现将《本溪市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。

                                            　　本溪市人民政府

　                                             　2019年9月26日

　　（此件公开发布）

　　本溪市整合城乡居民

　　基本医疗保险制度实施方案

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　按照全覆盖、保基本、多层次、可持续要求，整合城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，在全市范围内全面实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。2020年，在全市实行统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。

　　二、基本原则

　　（一）统筹规划，协调发展。将城乡居民医保制度整合工作纳入发展全民医保体系和深化医改全局，积极推进“医疗、医保、医药”三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　（二）立足基本，保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济社会发展水平相适应，科学设计城乡居民医保制度框架，保障城乡居民公平享有基本医疗保险和大病保险待遇，实现城乡居民医保可持续发展。

　　（三）有序推进，稳步实施。在系统论证和精准测算基础上，周密制定配套政策，注重整合前后的制度衔接，保持政策相对稳定。妥善处理整合期间出现的问题，确保整合工作有序平稳推进，按时完成城乡居民医保整合工作。

　　（四）市级统筹，提升效能。建立全市统一的城乡居民医保制度和经办服务体系，做实城乡居民医保市级统筹。完善管理体制，严格基金管理，防控基金风险。深入推进医保支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务质量和效率。

　　三、工作任务

　　（一）理顺管理体制。根据省政府城乡居民医保制度整合工作要求，理顺医保行政管理体制，统一基本医保行政管理职能。基本医疗保障及城乡居民医保行政管理职能统一由各级政府医疗保障部门承担。

　　（二）健全经办体系。整合城乡居民医保经办服务机构、人员和信息系统，由市医保服务中心统一承担全市城乡居民基本医疗保险经办服务职责。加强经办队伍建设和制度建设，规范经办服务流程，提供一体化经办服务，建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督到位的经办服务体系。

　　（三）整合政策体系。整合城镇居民医保和新农合各项政策制度，建立统一的城乡居民医保政策体系。

　　1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民，确保参保率不低于现有水平，做到应保尽保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。困难企业职工未能参加职工基本医疗保险的可自愿参加城乡居民基本医疗保险。完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等群体参保登记和缴费办法，避免重复参保。

　　2.统一筹资政策。城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。城乡居民医保筹资标准按照国家和省政策规定执行，实行城乡统一的缴费标准。个人年缴费不低于国家规定的最低标准，个人缴费标准按照相关规定并根据我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行情况适时调整。对城乡贫困人员参保的个人缴费部分给予补助。政府补助资金除中央、省财政补贴的部分外，其余由各级政府财政分别承担并纳入各级财政年度预算，保证及时足额拨付到位。

　　3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，完善城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，统一保障范围和支付标准。合理制定城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇政策，并根据城乡居民医保基金运行情况进行动态调整。

　　4.统一医保目录。统一执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，明确药品和医疗服务支付范围。

　　5.统一定点管理。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构全部纳入城乡居民医保协议管理范围。统一制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

　　6.统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专户管理。加强基金预算管理和监督，结合预算管理对医保基金实行总额控制，推进医保支付方式改革，完善基金运行风险监控机制，强化基金审计监督，确保基金平稳安全运行。

　　（四）提升服务效能

　　1.提高统筹层次。按照省政府关于做实城乡居民医保市级统筹的要求，坚持政府主导、基金共济、区域协调发展的原则，统一行政管理、统一经办服务、统一政策体系，全面做实城乡居民医保市级统筹。夯实市、县政府分级管理责任，明确各级医疗保障行政管理部门与经办服务机构职责，共同做好城乡居民医疗保障工作。

　　2.完善经办管理。完善经办服务管理，改进经办服务方式，优化经办工作流程，提高经办服务质量和效率。加强城乡医疗保障服务平台建设，提高服务能力。改进经办服务模式，推进“互联网+医保”建设，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构参与医保经办服务，激发经办活力。

　　3.完善信息系统。依托我市社会保障金保工程信息管理系统，整合城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）统一的城乡居民医保信息系统，满足城乡居民医保制度运行和其他服务、管理等需求。参保人员使用国家统一发行的社会保障卡，实现就医直接结算。强化信息系统安全防护，做好系统数据信息安全和参保人员信息保护工作。

　　4.完善支付方式。严格基金预算管理，深化医保支付方式改革，积极推进和完善付费总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型支付方式，探索开展按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，控制医疗费用不合理增长。

　　5.规范医疗服务行为。充分运用行政手段和法律手段，强化医保行政监管，严厉打击欺诈骗保违法行为。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度检查、过度医疗、低标准入院、分解住院、推诿患者等违规行为。推进医保智能审核和智能监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。

　　四、实施步骤

　　（一）制定实施方案。市医保局会同有关部门制定《本溪市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，经市政府同意后，以市政府名义印发。（责任单位：市医保局）

　　（二）制定实施细则。市医保局会同市财政局、市卫生健康委、市税务局等部门制定整合城乡居民医保制度实施细则，确定筹资标准、缴费方式和待遇政策。（牵头单位：市医保局，责任单位：市财政局、市卫生健康委、市税务局、市民政局）

　　（三）经办机构整合。整合城乡居民医保经办服务机构、人员和信息系统，由市医保服务中心统一承担全市城乡居民基本医疗保险经办服务职责。（牵头单位：市医保局，责任单位：市委编办、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市财政局、市医保服务中心、各县区政府）

　　（四）资产移交。各县（区）新农合经办机构与新农合经办业务相关的设备、设施等资产经审计确认后移交市医保服务中心。（牵头单位：市医保局，责任单位：市卫生健康委、市审计局、市医保服务中心、各县区政府，监督单位：市财政局）

　　（五）设立基金专户。设立城乡居民医保基金财政专户，基金统收统支，全面做实城乡居民医保市级统筹。（牵头单位：市财政局，责任单位：市医保局、市医保服务中心）

　　（六）基金移交。市审计局负责审计2019年决算后的基金，市财政依据审计结果，将城镇居民医保和新农合历年结余基金统一纳入城乡居民医保基金财政专户。对于基金已出现缺口的，由原统筹地区政府解决。（牵头单位：市财政局，责任单位：市审计局、市卫生健康委、市医保局、市医保服务中心、各县区政府）

　　（七）信息系统升级。新农合整体数据移交，以城镇居民医保系统为基础进行升级改造，完善参保缴费、待遇结算、定点医疗机构联网等功能，实现医保经办机构和定点医药机构全部联网，建成统一的城镇居民医保信息系统。（牵头单位：市医保局，责任单位：市卫生健康委、市人力资源社会保障局、市公安局、市医保服务中心、各县区政府）

　　（八）制作社会保障卡。采集参保人员信息数据，制作社会保障卡，通过城乡居民医保合作金融机构将社会保障卡发放给参保人员。社会保障卡未制作的，可暂用身份证替代识别身份。（牵头单位：市医保局，责任单位：市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市公安局）

　　（九）制定经办流程。按照规范、严谨、精简、高效的原则，制定与城乡居民医保政策相适应的各项业务经办流程。（责任单位：市医保服务中心）

　　（十）开展人员培训。组织城乡居民医疗保险政策及经办业务培训。（牵头单位：市医保局，责任单位：市医保服务中心、市卫生健康委）

　　（十一）组织参保缴费。组织城乡居民参保登记、核定。（责任单位：市医保服务中心）

　　按照核定信息征收保费。（牵头单位：市税务局，责任单位：市医保局、市财政局、市民政局、市扶贫办、市教育局、各县区政府）

　　（十二）全面启动城乡居民医保制度。城乡居民医保信息系统正式启用，城乡居民医保基金全面开始运行，执行统一的城乡居民医保政策。（牵头单位：市医保局，责任单位：市医保服务中心）

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。为确保整合工作统筹安排、有序推进，市政府成立本溪市整合城乡居民医保制度工作领导小组，组长由市长担任，副组长由常务副市长和分管副市长担任，成员由市医保局、市委宣传部、市委编办、市税务局、市卫生健康委、市财政局、市人力资源社会保障局、市审计局、市公安局、市民政局、市扶贫办、市教育局、市医保服务中心和各县（区）政府、高新区管委会等分管领导组成。领导小组办公室设在市医保局，负责城乡居民医保整合工作的具体组织实施。

　　（二）加强工作协调。各县（区）政府、各部门要充分认识整合城乡居民医保制度的重要意义，要按照工作分工各司其责。要精心组织、密切配合，协调推进工作，确保按省政府确定的时间节点完成整合工作。要保持整合期间原政策制度、管理模式及参保缴费方式不变，确保政策稳定、管理队伍稳定，确保城乡居民参保缴费、就医结算不受影响，平稳实现制度转轨与政策过渡。

　　（三）严肃工作纪律。各县（区）政府、各部门要按照整合工作要求，采取切实有效措施，狠抓责任落实，确保平稳有序推进。整合期间，要严明工作纪律、财经纪律和组织人事纪律，任何单位和个人不得以任何理由阻碍、拖延整合工作。

　　（四）加强政策宣传。各县（区）政府、各部门要充分利用各种媒体，加强政策宣传和舆论引导，及时准确解读有关政策规定，积极回应公众关切，合理引导社会预期。要以简明易懂的方式让参保群众了解医疗保障的权益和经办服务流程，为群众参保缴费和就医报销提供方便。要妥善解决可能出现的问题和矛盾，维护群众的合法权益，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围，确保整合工作顺利进行并取得预期成效。

     政策解读：本溪市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案政策解读